附件2

柳州市应急管理专家申报表

申 请 人：

所 在 单 位：

申报类别及领域：

推 荐 单 位：

申 请 日 期：

柳州市应急管理局制

二O二六年

柳州市应急管理专家申报表

填报日期：年 月 日 是否为第一届应急管理专家库成员：是(否(

姓 名
性 别
民族
健康
近期1寸免冠

照片

粘贴处
出生年月
籍贯
政治面貌
参加工作时 间
职 务
职 称
身份证号
在岗情况	在岗□退休□
毕业院校
最高学历
职业资格
所学专业
现从事领域/专业
工作单位
单位地址
申报类别及领域
擅长专业方向
所在部门
移动电话
家庭电话
办公电话
传真号码
邮政编码
电子信箱
个人微信
工

作

简

历

主要著作、学术论文情况（何时、何地出版或发表）

曾参加安全生产类、自然灾害类等突发事件和综合防灾减灾救灾等现场应急处置工作经历

本人

申请

签名：

年 月 日
所在单位

意见

（公章）

年 月 日

推荐单位意见	（在职专家由本单位推荐，退休专家无需推荐单位意见）

（公章）

年 月 日
说明：1.职业资格：指注册安全工程师、注册安全评价师或本行业的相关执业资格证书。

2.可参照附件《应急管理专家行业领域和专业范围分类表》填报行业领域和专业范围，个人可申报最多两个行业类别及领域，每个行业领域最多填报两个擅长专业方向。

3.请将此申请表的电子文件连同书面材料一同上报，并提交身份证、个人学历、职称、论文、获奖证书等材料复印件。