柳州化学工业集团有限公司供煤分厂

“6.12”高处坠落事故调查报告

2016年6月12日9时50分左右，柳州化学工业集团有限公司供煤分厂员工谢传忠，在4#桥吊小车电缆轨道检修作业时从桥吊上坠落（9.2米），经送柳钢医院抢救无效死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）以及《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》(柳政发〔2013〕57 号)的有关规定，由柳州市安全监管局牵头组成柳州化学工业集团有限公司供煤分厂“6.12”高处坠落事故调查组。调查组由市公安局、总工会、国资委、市监察局委托柳北区纪委派人组成，同时邀请市人民检察院派人参加，对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出对相关责任人员的处理建议及防范整改措施。现将情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）事故发生单位

单位名称：柳州化学工业集团有限公司

单位地址：柳州市北鹊路67号

法人代表：廖能成

注册资本：肆亿贰仟肆佰万零陆佰叁拾圆整

单位类型：有限责任公司（外商投资企业与内资合资）

经营范围：系列微肥试产；进出口经营等业务。（详见企业法人营业执照副本，注册号：450200000012181）。

（二） 事故作业面情况：

事故作业面位于柳化公司供煤分厂4#桥吊小车电缆轨道面，该轨道面为25.5m×0.5m的南北向长条形状轨道，下方为25.5m×0.7m带栏杆的过道，栏杆高1m，过道比轨道面低0.7m，事故发生地点为轨道面南侧4.8m处，与地面高为9.2m。

（三）事故发生地点：柳州化工股份有限公司供煤分厂

二、事故发生经过及救援情况

2016年6月12日8时30分，柳州化工股份有限公司供煤分厂钳工段长卢竞良根据当天工作会议要求，安排钳工谢传忠（焊工）同钳工陈钢一起对4#桥吊顶部变形的小车电缆轨道（轨道为工字钢）进行修理，并安排桥吊司机作为检修作业监护人。谢传忠登高作业时监护人提醒其系好安全带，到达作业点后，谢传忠站在没有护栏的桥吊小车轨道上（高度约9米），面向变形工字钢进行气割作业操作，作业时未将安全带远端系挂在悬挂绳上。9时50分左右，工字钢被割断，断开的工字钢回弹击中谢传忠，使其坠落。

事故发生后，柳化公司立即启动应急救援预案，谢传忠由公司防护站应急救援车紧急送柳钢医院抢救，经医院抢救无效死亡。   三、事故类别：高处坠落

四、事故发生的原因和事故性质

事故调查组经对事故现场进行勘查、对相关人员进行询问调查及有关取证材料分析，认定事故发生的原因如下：

（一）直接原因

1.发生形变的工字钢在被割断后，失去与形变方向一致的牵引力，因其本身具有的弹性，产生反方向力，击中谢传忠。

2.柳州化工股份有限公司供煤分厂钳工谢传忠未在4#桥吊顶部对变形的小车电缆轨道（轨道为工字钢）进行检修作业过程中未将安全带系挂在悬挂绳上，导致坠落于地面。

（二）间接原因

1.柳州化工股份有限公司安全生产管理不到位，厂内人员未能严格执行本单位制定的安全操作规程。

2.柳州化工股份有限公司供煤分厂厂长黎志华未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，未严格执行《特殊作业管理制度》。

3. 柳州化工股份有限公司供煤分厂检修工段副段长卢竞良在未赴现场辨识作业危险因素，未确认现场安全措施是否落实到位的情况下签署《高处安全作业证》。

4. 柳州化工股份有限公司供煤分厂安全员吴侦跃对本次作业人员安全教育不到位，现场督促不严格。

5.柳州化工股份有限公司供煤分厂钳工谢传忠安全意识淡薄，个人防护措施未做到位。

（三）事故性质

根据发生事故的原因分析，认定柳州化学工业集团有限公司供煤分厂“6.12”高处坠落事故是一起因违反操作规程导致的一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）柳州化工股份有限公司落实安全生产管理有关制度不到位，安全管理流于形式，对事故的发生负有重要管理责任。建议由柳州市安全监管局依据安全生产法律、法规的相关规定，对该公司给予行政处罚。

（二）柳州化工股份有限公司供煤分厂主要负责人黎志华未能有效的督促、检查本单位的安全生产工作。责成柳州化工股份有限公司依法给予黎志华撤职处理；建议由柳州市安全监管局依据安全生产法律、法规的相关规定，对黎志华给予行政处罚。

（三）柳州化工股份有限公司供煤分厂检修工段副段长卢竞良未能赴现场辨识作业危险因素，落实安全措施不到位，对事故的发生负有管理责任。责成柳州化工股份有限公司依据公司相关规定给予处理。

（四）柳州化工股份有限公司供煤分厂安全员吴侦跃未能督促工人按照操作规程作业，对事故的发生负有责任。责成柳州化工股份有限公司依据公司安全管理规定给予处理。

（五）柳州化工股份有限公司供煤分厂钳工谢传忠违反公司特殊作业管理制度中高处作业有关规定，未正确使用安全带，被割断开的工字钢回弹击中，掉下桥吊发生高处坠落事故，造成其本人死亡，对事故的发生负有直接责任。因其在事故中已死亡，故不再追究其责任。

六、事故防范和整改措施

（一）柳州化工股份有限公司应该以供煤分厂“6.12”高处坠落事故为鉴，认真落实安全生产责任制，从严落实各项管理制度，杜绝事故发生。

（二）柳州化工股份有限公司供煤分厂应重视安全生产工作，认真执行安全管理制度及操作规程，加强对人员的教育监督，加强现场安全管理，防止此类事故的发生。

柳州化工股份有限公司供煤分厂

“6.12”高处坠落事故调查组