2022年1月14日13时57分左右，柳州五菱汽车工业有限公司在技术中心试制车间进行车辆调试过程中，发生一起车辆伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约122万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》等有关法律法规，成立了由柳州市应急局牵头，市公安局、市工业和信息化局及市总工会派员组成的柳州五菱汽车工业有限公司试制车间“1·14”车辆伤害一般事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。同时邀请市纪委监委介入事故调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过现场勘验、技术鉴定、调查取证和综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改防范措施，形成事故调查报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位情况

1.柳州五菱汽车工业有限公司(以下简称“柳州五菱公司”)，统一社会信用代码为914502007943282118E，法定代表人韦宏文，住所为柳州市河西路18号，经营范围为汽车设计：民用改装车制造、销售；商用车及乘用车销售、租赁；旅游观光车制造、销售、租赁；汽车配件、金属机械加工产品、工具的设计、制造销售及服务；汽车生产线和设备的设计、制造、安装、销售、租赁及服务等。

柳州五菱公司下设技术中心、质量部、动力分公司等35个部门。事故发生地点位于柳州五菱公司技术中心试验认证部整车试制车间。柳州五菱公司技术中心安全生产职责：1.负责公司试验、试制车间职业健康安全管理；2.负责公司新产品设计与开发、过程设计与开发、试制、试验职业健康安全风险控制管理。

2.广西同晟建设工程有限公司，统一社会信用代码为91450704MA5N15MB6W，法定代表人韦小乐，住所为玉林市垌新路９-１号垌新小区Ｃ幢302房，经营范围为建筑工程施工总承包；市政公用工程施工总承包；公路工程施工总承包；水利水电工程施工总承包等。广西同晟建设工程有限公司持有《安全生产许可证》，编号：（桂）JZ安许证字〔2019〕00277。

2022年1月10日，柳州五菱汽车工业有限公司与广西同晟建设工程有限公司签订《整车检测线设备基础工程合同（合同编号 ：JTHT0037-2022）》，工程承包内容：根据技术要求结合现场实际情况对整车检测设备基础工程项目进行施工等。

2022年1月14日，广西同晟建设工程有限公司按照工程合同约定的施工内容，安排黄永明（挖机驾驶员）、韦富红、韦富安、韦某鲁到柳州五菱汽车工业有限公司技术中心试制车间整车装配区实施检测线基础开挖作业。

（二）事故现场情况

事故发生地点位于柳州五菱汽车工业有限公司技术中心试制车间整车装配区。经测量：试制车从四轮定位工位行驶到挖掘机位置距离33米。试制车驾驶室方向盘管柱未安装方向盘。

广西同晟建设工程有限公司在试制车间整车装配区进行检测线基础开挖施工作业，三面用彩条布围挡。挖掘机已完成1号地坑开挖，正在开挖2号地坑。死者韦某鲁在两个地坑之间清理现场渣土。

（三）车辆安全性能鉴定情况

根据广东中智痕迹司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》（中智司鉴【2022】鉴字第0284S）鉴定意见：标记XXX为“XXX”测试车辆各制动系部件外观完好，未发现异常；行驶系符合技术标准；转向系和照明信号装置无法检测。

二、事故发生经过、应急救援及处置情况

2022年1月14日，柳州五菱汽车工业有限公司在技术中心试制车间整车装配区对试制车辆进行调试。

8时30分左右，柳州五菱公司技术中心试验认证部整车试制车间主管陈某鑫驾驶2号试制车(事故车辆)停放在整车装配车间四轮定位工位，关闭电源后将车钥匙挂在仪表横梁上。陈某鑫取下2号试制车方向盘安装到3号车试制车上，陈某鑫在3号试制车驾驶位操作，员工陆某发、韦某革、熊某茗等3人将3号试制车从整车装配车间推行至办公室门前停车位置，陈某鑫未取下3号试制车方向盘。

13时30分左右，柳州五菱公司技术中心动力总成集成科主任工程师甘某炜和员工王某在2号试制车车内调试电源开关通、断电，员工覃某翔在车后安装尾门内饰板。

13时50分左右，柳州五菱公司新能源项目管理组工程师靳某平到整车装配车间，发现整车装配车间东侧广西同晟建设工程有限公司在施工，噪声比较大。靳某平和甘某炜、王某、覃某翔商量后，大家同意将2号试制车挪到室外进行调试。

13时57分左右，甘某炜（有C1驾驶证和公司公籍车驾驶员资格、非试制试验区域车辆操作员）坐到2号试制车驾驶位置，踩下制动踏板，启动车辆（一键启动功能），换到前进挡，车辆突然急速冲出调试区域，冲破施工围挡后继续向前行驶，撞倒广西同晟建设工程有限公司施工人员韦某鲁，最后试制车与正在作业的挖掘机发生碰撞后停止。

事故发生后，现场测试人员梁某健拨打120急救电话。整车试制车间经理刘某民从办公室赶到现场，发现有人员受伤，马上向技术中心副主任严某报告。14时20分左右，120医护人员对韦某鲁进行救治。14时50分，韦某鲁经医护人员抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故发生的原因和性质

   （一）事故直接原因

甘某炜在试制车未安装紧急断电开关和方向盘的情况下，启动试制车后，试制车瞬间急速行驶，撞击韦某鲁而致其死亡。

 (二)事故间接原因

柳州五菱汽车工业有限公司在调试试制车过程中，对非预期行车状况安全风险辨识不足、隐患排查不到位，未按公司规定对试制车安装紧急断电开关的有效安全措施；未按公司规定推行或者由试制试验区域安排人员移动试制车；未按公司规定及时发现并消除试制车驾驶过程中未安装方向盘的事故隐患。

（三）事故性质

调查认定，柳州五菱汽车工业有限公司试制车间“1·14”车辆伤害一般事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定以及处理建议

柳州五菱汽车工业有限公司  在调试试制车过程中，对非预期行车状况安全风险辨识不足、隐患排查不到位，未按公司规定对试制车安装紧急断电开关的有效安全措施；未按公司规定组织人员推行或者由试制试验区域安排人员移动试制车；未按公司规定及时发现并消除试制车行驶过程中未安装方向盘的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

严  某  柳州五菱汽车工业有限公司技术中心副主任，主持技术中心工作，未按公司规章制度和操作规程组织人员移动试制车；督促、检查安全生产工作不到位，未消除试制车未安装紧急断电开关和方向盘的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

陈  某  柳州五菱汽车工业有限公司技术中心试验认证部总监，分管技术中心安全生产工作，检查安全生产工作不到位，未及时排查试制车未安装紧急断电开关和方向盘的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

刘某民  柳州五菱汽车工业有限公司技术中心试验认证部整车试制车间经理，未按公司规定组织人员推行或者由试制试验区域安排专业人员移动试制车；未及时消除试制车行驶过程中未安装方向盘的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州五菱汽车工业有限公司依据其公司内部规定，对其进行处理。

甘某炜  柳州五菱公司技术中心动力总成集成科主任工程师，违反操作规程移动试制车辆，对事故的发生负有责任。建议由柳州五菱汽车工业有限公司依据其公司内部规定，对其进行处理。

 六、事故防范措施建议

柳州五菱汽车工业有限公司要严某落实安全生产主体责任，建立全员安全生产责任制，制定技术中心试制车辆安全生产规章制度和安全操作规程并督促从业人员严某落实。建立试制车测试调试专用平台，健全各类安全防护措施。完善安全风险分级管控和生产安全事故隐患排查治理制度，认真开展作业场所危险因素分析，及时消除事故隐患。加强对外来单位的安全生产管理，签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和安全措施，提升从业人员安全操作技能，增强从业人员的安全防范意识，杜绝类似事故再次发生。

            柳州五菱汽车工业有限公司试制车间

                    “1·14”车辆伤害一般事故调查组                         

                 2022年4月8日