2025年7月18日13时52分许，在柳南区瑞龙路海吉星大门至西外环路一处污水井，发生一起中毒和窒息事故，造成1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》等有关法律法规，成立了由柳州市应急管理局牵头，市住房和城乡建设局、市公安局、市总工会和柳南区人民政府派员组成的柳南区瑞龙路海吉星大门至西外环路污水井“7·18”一般中毒和窒息事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。同时邀请市人民检察院、市纪委监委介入事故调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改防范措施，形成事故调查报告。

调查认定，柳南区瑞龙路海吉星大门至西外环路污水井“7·18”一般中毒和窒息事故是一起因作业人员安全意识淡薄，作业现场管理不到位，违反有限空间作业规范要求而导致的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生相关单位情况

1.柳州市市政设施维护管理处（以下简称市政维护处）。为柳州市住房和城乡建设局管理的副处级公益二类自收自支事业单位，其主要职责是贯彻执行国家、自治区、柳州市关于城市道路（桥梁）、隧道、排水等市政设施的法律法规、规章制度和方针政策；参与有关规范、标准、工法、规范性文件的起草，参与有关规划、计划的编制；负责管辖范围内市政设施的养护、维修、管理工作；负责管辖范围内市政设施防护专项应急预案的制定和实施；完成主管部门交办的其它任务。下设办公室、设施管理科、生产安全科、排水维护所等十七个内设机构。

市政维护处持有《营业执照》，类型为全民所有制，统一社会信用代码为9145020049XXXXXXXX，法定代表人刘某，住所为柳州市八一路107号。主要经营范围为一般项目：市政公用工程施工总承包贰级，河湖整治工程专业承包叁级，公路路面工程专业承包贰级，工程分包，沥青产品，砼排水管，砼及砼构件的自产自销，房屋、场地租赁，钢模、围栏租赁；建筑工程机械与设备租赁（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。市政维护处持有《建筑业企业资质证书》（证书编号：D245XXXXXX）,资质类别及等级为市政公用工程施工总承包二级、公路路面工程专业承包二级，证件有效期为2030年2月19日。

2.广西柳州立清清洁服务有限公司（以下简称立清公司）。为有限责任公司，统一社会信用代码为91450200MAXXXXXXXX，法定代表人何某新，住所为柳州市古亭山广场一区E2，经营范围为清洁服务，消毒服务，承接建筑装饰装修工程、管道工程、水电安装工程，工业管道清洗，城市生活垃圾收集，清理化粪池，建筑物管道疏通服务，五金交电、建筑材料、日用百货、环保设备、计算机软硬件、家用电器、农副产品、电线电缆、不锈钢制品的销售，机械设备租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2024年3月1日，市政维护处（承租方）与立清公司（出租方）签订《高压吸污车租赁合同》：租赁机械名称为吸污车，折算单价为90元/立方米；工程概况为柳州市共有21座泵房，泵房集水坑堆积污泥及泥沙，容易出现卡死水泵，市内部分下水道淤泥多，无法使用高压疏通车进行清淤，以上清淤工程采用传统的人工清理集水坑及下水道淤泥施工进度慢，难以清理彻底，且坑深安全隐患大，现采用广西柳州市立清清洁服务有限公司的高压吸污车进行淤泥清理；工程名称为柳州市各泵房集水坑及下水道淤泥定期清理工程；项目地点为柳州市；租赁期限为从2024年3月16日至2025年3月15日。

3.广西敦豪人力资源有限公司（以下简称敦豪公司）。为有限责任公司，统一社会信用代码为91450200MAXXXXXXXX，法定代表人李某宁，住所为柳州市阳和工业新区古亭大道100号冠亚国际星城17栋5楼504室，经营范围为人力资源服务，劳务服务，专业保洁、清洗、消毒服务，家政服务，建筑物清洁服务等，许可项目：职业中介活动，劳务派遣服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。敦豪公司持有《劳务派遣经营许可证》（编号：4502XXXXXX）,许可经营事项为经营劳务派遣业务，证件有效期为2022年8月22日至2025年8月21日。

2024年8月1日，市政维护处（甲方）与敦豪公司（乙方）签订《劳务派遣服务合同》：根据有关法律法规规定，本着诚实信用、平等互利的原则，甲乙双方经过友好协商就劳务派遣等相关事宜签订本合同，并承诺共同遵守。合同有效期为壹年，自2024年6月1日至2025年5月31日。合同期内，双方都有权中止合同或根据需要协商续签合同，由于劳务派遣的特殊性，双方应提前30天，就合同中止或续签进行洽谈，以便于合理、妥善安排员工，不影响甲方的生产运作。如甲乙双方在本合同期满前30天仍未就是否续约合同达成一致，则本合同自动延续一个合同周期，以此类推。

4.何某新劳务组。负责人为何某新，湖南邵阳人，身份证号：4305221974XXXXXXXX,劳务组其他人员根据作业需要由何某新召集安排。何某新劳务组承接市政维护处的排水工程劳务任务，任务结束后市政维护处将劳务费用转账支付给敦豪公司，敦豪公司再将劳务费用转账支付给何某新个人。

（二）事故现场勘验情况

事故发生点位于柳南区瑞龙路海吉星东1门往西外环路辅道上一处污水井，事发污水管道呈南北走向，从西外环路口到海吉星东1门共有5个污水井，事故发生在4号污水井。（见图1）

图1  事故发生处污水管道示意图及实景图

事故发生处的污水井井盖已被打开，污水井前停有一辆号牌为桂BJ8051的吸污车，吸污车的绿色吸污管和高压水枪管被拉出，污水井旁边的地面上遗留有一个防毒面具、一个防毒面具过滤元件袋子、一条雨裤和作业工具。（见图2）

事故现场遗留的防毒面具为大为淘盾|盾护猫牌G500全面罩过滤式面具，无外接空气呼吸管。黄色过滤元件为普达牌自吸过滤式防毒面具过滤元件，规格型号为E1（标色为黄色；防护对象为二氧化硫和其他酸性气体、蒸汽；介质浓度2.7mg/L,防护时间为25min≥;穿透浓度为5ml/㎥）。

图2  事故现场情况图

事发处污水井井口直径为0.7米，井口距井下水面约5米,井内一侧有爬梯，井下可见污水和杂物。（见图3）

图3  发生事故的污水井情况图

（三）涉事吸污车有关情况

涉事吸污车为程力威牌CLW5140GQWBHA重型载货专项作业车，其主要功能是可用车身自带的高压泵和真空泵，对堵塞的下水道进行高压冲水疏通，抽取内部污物装进污水罐体进行转运、排放。涉事吸污车车牌号码为桂BJ8051,所有人为刘某一。因刘某一与何某元（事故中死者）之前有业务合作产生经济纠纷，刘某一将桂BJ8051吸污车交由何某元管理使用，吸污车作业产生收益归何某元所得。

（四）检测鉴定情况

1.污水井内气体检测情况。事故调查组委托柳州市疾病预防控制中心和广西柳化氯碱有限公司，使用复合型多气体检测仪和便携式氧气检测仪对事故污水井内有毒有害气体进行了检测，测得井内气体数据：氨气为2ppm；硫化氢为1.7ppm；一氧化碳为5ppm;二氧化碳为4.99%VOL（93562.55mg/㎥）；LEL（可燃性气体爆炸下限）为47%LEL；氧气含量为7.4%。（见图4）

图4 对事故发生的污水井内有毒有害气体检测情况图

2.医院出具的居民死亡医学证明书情况。2025年7月21日，柳州市工人医院急诊医学科出具了《居民死亡医学证明（推断）书》：何某元死亡原因为呼吸心跳骤停。

（五）事发处污水管道堵塞清理任务来源、作业审批及安全管理情况

2025年6月23日，市政维护处接到12345政府热线，有群众反映柳南区瑞龙路海吉星大门至西外环污水管道堵塞，市政维护处设施管理科将该任务派单（单号：PS20250623004）给排水维护所处理，来源处理要求为从下游（西外环路）往海吉星大门方向清理检查井，高压水车疏通污水管道。

2025年7月16日，排水维护所所长欧某超、副所长陆某、副所长谢某峻讨论后决定让何某新劳务组处理污水管道堵塞。7月17日，欧某超微信通知何某新，让其安排人员于7月18日处理海吉星大门至西外环污水管道堵塞。随后，何某新联系了何某元，让何某元和何某国（何某元父亲）7月18日随他一起去处理污水管道堵塞。7月17日晚上，陆某通过微信向施工员周某、韦某东、司机林某榕、谭某社发送了派工信息[[1]]，周某将该派工信息转发至何某新所在的清淤沟通群。

市政维护处未将瑞龙路海吉星大门至西外环污水管道堵塞清理任务分包，未与其他单位签订分包合同。事发前，市政维护处和何某新未将瑞龙路海吉星大门至西外环污水管道堵塞清理任务告知敦豪公司，也未让敦豪公司派遣劳务人员。现场作业人员何某元、何某国是何某新临时安排人员，因市政维护处要求所有作业人员需购买保险，何某新出钱让敦豪公司为何某元等7人购买了雇主责任保险[[2]]。

市政维护处制定有《安全生产管理制度》、《排水所有限空间作业专项方案》、《井下清淤作业安全操作规程》。2025年3月份，何某元、何某新在市政维护处进行了三级安全教育和安全技术交底。6月份，市政维护处排水维护所组织了有限空间事故应急演练。该起事故中，市政维护处根据任务派单情况制作了《柳州市市政设施维护管理处工程施工派工单》[[3]]，但作业前未办理《有限空间作业审批表》，事发时排水维护所安排了施工员周某负责现场作业任务。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2025年7月18日8时40分许，排水维护所司机林某榕驾驶桂BJ8051吸污车搭载何某元、何某国到东外环路清理污水井，完成任务后于10时许到达海吉星大门至西外环污水管网位置。陆某带着韦某东、林某榕、谭某社和劳务人员何某元、何某国排查污水管网堵塞情况后，林某榕驾驶桂BJ8051吸污车搭载何某元、何某国到东外环路取作业工具后返回。11时许，何某新到达作业现场。上午工作结束后，何某新、何某元、何某国和林某榕四人去到附近餐馆吃饭休息。因韦某东下午有其他工作安排，欧某超、陆某安排周某接替韦某东工作。

2025年7月18日13时许，排水维护所施工员周某、司机林某榕，劳务组人员何某新、何某元、何某国开始进行疏通海吉星大门至西外环污水管网堵塞任务。作业人员首先逐一打开污水井盖排查了污水井内堵塞情况，发现4号污水井内下方有静止的污水和垃圾，5号污水井内污水很满，判断出堵塞的位置在4号污水井内，于是计划对4号污水井进行疏通。13时39分，林某榕驾驶吸污车停在4号污水井前，何某元打开4号污水井盖，随后作业人员做疏通前准备工作，但未对污水井内气体情况进行检测。13时48分，何某元站在污水井旁将高压水枪放到井内对井内进行冲洗疏通，随后将高压水枪从井内取出。随后何某元从吸污车驾驶室内取出水裤穿上，戴上防毒面具，做下井前准备作业。13时51分，周某、何某新对何某元穿戴防毒面具情况进行了检查。13时52分21秒，何某元手拿高压水枪坐在污水井边缘准备下井，周某、何某新在吸污车后侧，何某国在吸污车左侧，林某榕站在吸污车左侧人行道上。13时52分30秒，何某元沿着爬梯下到污水井内，下到井内第五个爬梯处何某元无力抓握爬梯掉到井底。（见图5、图6）

图5  柳州市公安局柳南区分局西鹅派出所提供的监控视频截图

图6 事故发生时现场作业示意图

（二）事故应急处置情况

事故发生后，周某立即拨打了119救援电话，13时56分拨打欧某超电话报告事故情况，14时02分拨打了120急救电话。何某新、何某国从吸污车工具箱内取出安全绳对何某元施救无果后，何某新、何某国、林某榕打开吸污车吸污管向井下送风，等待消防救援人员。14时10分,120救护车到达事发现场，因何某元无法从污水井内救出，120救护人员在一旁等待。14时11分许，119救援人员到达事发现场，组织人员封锁了现场，对污水井进行了勘查，确定救援方案后组织施救，15时33分许，消防救援人员将何某元从污水井内救出，120救护人员立即对何某元进行检查，已无生命体征，确认死亡。

接到事故报告后欧某超向生产安全科科长李某林报告了事故情况，李某林向市政维护处主任刘某、副主任吴某毅报告事故情况，刘某和吴某毅分别向市住房和城乡建设局领导和有关部门报告事故情况。随后，欧某超、李某林、吴某毅、刘某先后赶赴现场处置。接到事故报告，市住房和城乡建设局、市应急管理局、市公安局和柳南区人民政府等相关部门迅速派人赶赴现场，开展现场勘验、收集证据等事故调查和善后处理工作。现场救援处置得当，信息报送准确及时，善后处理工作有序有效。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故发生的原因和性质

（一）直接原因分析

事故发生处的污水井为地下有限空间[[4]]，事故发生后检测出井内含有氨气、硫化氢、一氧化碳、二氧化碳、可燃性气体等有毒有害气体。对照《工作场所有害因素职业接触限值》（GBZ 2.1-2019）等标准，污水井内二氧化碳含量为4.99%VOL，数值严重超过职业接触上限，当二氧化碳含量超过一定浓度时，人的呼吸会受影响，吸入高浓度二氧化碳时，几秒内人会迅速昏迷倒下，更严重者会出现呼吸、心跳停止、休克甚至死亡。污水井内氧气含量为7.4%,空气中氧含量的体积分数约为 20.9%，氧含量低于 19.5%时就是缺氧[[5]],缺氧会对人体多个系统及脏器造成影响，甚至使人致命。（见表1）

表1  污水井内气体数据与国家标准条款限值对照表

经现场勘察、调查询问和观看视频监控查明，何某元下井作业前，现场未进行气体检测。下井作业时，何某元佩戴的是过滤式防毒面具，无外接空气呼吸管，无法持续供氧；未佩戴安全带（绳），导致发生事故后无法及时从井下救出。何某元未按规定佩戴隔离式呼吸保护器具和安全带（绳），违反了《缺氧危险作业安全规程》（GB8958-2006）[[6]]。污水井内氧气含量低、二氧化碳含量高，何某元在井下作业时，吸入有毒有害气体，缺氧后发生昏厥，跌落井底水中窒息而亡。

    （二）事故直接原因

何某元安全意识淡薄，在未对污水井进行检测的情况下，未正确佩戴隔离式呼吸保护器具和安全带（绳），违规进入污水井内开展清理污水管道堵塞作业，吸入有毒有害气体，缺氧后发生昏厥，跌落井底水中窒息而亡。

（三）事故间接原因

市政维护处安全生产主体责任落实不到位，排水维护所在开展清理污水管道堵塞作业前，未辨识作业现场安全风险，未严格落实有限空间作业审批规定[[7]]；未按规定[[8]]督促作业人员严格执行安全生产规章制度和有限空间作业安全操作规程；未按规定[[9]]建立生产安全事故隐患排查治理制度，未采取有效措施及时发现并消除何某元违规进入污水井内开展污水管道堵塞清理作业的事故隐患。

（三）事故性质

调查组通过对事故现场进行勘验，对相关人员调查询问,调取相关证据材料综合分析，认定柳南区瑞龙路海吉星大门至西外环路污水井“7·18”一般中毒和窒息事故是一起因作业人员安全意识淡薄，作业现场管理不到位，违反有限空间作业规范要求而导致的生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）建议免于追究的责任人员

何某元，现场作业人员，何某元安全意识淡薄，在未对污水井进行检测的情况下，未正确佩戴隔离式呼吸保护器具和安全带（绳），违规进入污水井内开展清理污水管道堵塞作业，吸入有毒有害气体，缺氧后发生昏厥，跌落井底水中窒息而亡，对事故的发生负有责任。因其在事故中死亡，建议不追究其责任。

（二）建议给予行政处罚的责任单位

市政维护处安全生产主体责任落实不到位，排水维护所在开展清理污水管道堵塞作业前，未辨识作业现场安全风险，未严格落实有限空间作业审批制度；未按规定督促作业人员严格执行安全生产规章制度和有限空间作业安全操作规程；未按规定建立生产安全事故隐患排查治理制度，未采取有效措施及时发现并消除何某元违规进入污水井内开展污水管道堵塞清理作业的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依法依规对其给予行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的责任人员

刘某，市政维护处法定代表人，对单位安全工作负责，督促、检查安全生产工作不到位，未督促从业人员严格执行安全生产规章制度和有限空间作业安全操作规程，未采取有效措施及时发现并消除何某元违规进入污水井内开展污水管道堵塞清理作业的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依法依规对其给予行政处罚。

（四）建议由生产经营单位给予处理的相关人员

1.何某新，劳务组负责人，在开展污水管道堵塞清理作业前，未辨识作业现场安全风险；现场作业时，未按规定严格执行安全生产规章制度和有限空间作业安全操作规程；未采取有效措施及时发现并消除何某元违规进入污水井内开展污水管道堵塞清理作业的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由市政维护处依据单位相关规定和协议约定对其处理。

2.周某，市政维护处排水维护所施工员，未严格履行市政维护处《安全生产管理制度》中施工员职责。在开展污水管道堵塞清理作业前，未与前施工员做好工作交接，作业现场安全风险辨识不清；现场作业时，未督促作业人员按规定严格执行安全生产规章制度和有限空间作业安全操作规程。建议由市政维护处依据单位相关规定对其处理。

3.欧某超，市政维护处排水维护所所长，负责排水维护所全面工作，未严格履行市政维护处《安全生产管理制度》中施工生产部门负责人职责，督促排水维护所作业人员严格执行本单位安全生产规章制度和有限空间安全操作规程不力。建议由市政维护处依据单位相关规定对其处理。

4.李某林，市政维护处生产安全科科长，负责市政维护处生产安全工作，未严格履行市政维护处《安全生产管理制度》中生产安全科负责人职责，督促排水维护所严格执行本单位安全生产规章制度和有限空间安全操作规程不力。建议由市政维护处依据单位相关规定对其处理。

（五）对有关公职人员的处理建议

对于在事故调查过程中发现的有关公职人员履职方面存在的问题线索和相关材料，建议移交市纪委监委。对有关公职人员的处理意见，由纪检监察机关提出。

六、事故防范整改措施及建议

市政维护处要进一步落实单位安全生产主体责任，组织全体人员认真学习《中华人民共和国安全生产法》、《广西壮族自治区安全生产条例》、《缺氧危险作业安全规程》、《有限空间作业安全指导手册》等法律法规和相关规范标准，提高市政设施管网维护作业人员安全生产意识和安全操作技能。严格落实有限空间作业审批，严格落实有限空间作业的安全生产规章制度和安全操作规程，向作业人员配备与维护作业相应的安全防护设备和用品及气体检测设备，认真组织开展有限空间作业专项应急演练，增强作业人员自我安全防护能力，加强对生产作业现场安全隐患排查和整改，杜绝类似事故发生。

柳南区瑞龙路海吉星大门至西外环路污水井

“7·18”一般中毒和窒息事故调查组                      

              2025年9月9日

[1]派工部门：排水所；派工日期：7月18日；一、工程名称：2025年3-6月月度排水维修；机械类型：1.福田桂BA3225,伍勇；2.水车桂BA3366（燎原基地），谭某社；3.桂BJ8051,林某榕，施工员：周某、韦某东，劳务组：何某新

[2]《华安财产保险股份有限公司批单》，险种：雇主责任保险（A款）；保险单号：6051223045020250000002;投保人：广西敦豪人力资源有限公司；批文：根据投保人/被保险人申请，保险人同意，自2025年07月08日零时起，至2026年03月02日二十四时止；雇主责任保险（A款）雇员明细批改清单内新增雇员有何某元、何某新......。

[3]工程名称：7月应急排水维修；工程内容：以应急单计划内容为准；计划开工时间：7月1日；计划完工时间：7月31日；施工部门：排水维护所；派工时间：7月18日；派工人：谢某峻、陆某；现场负责人：韦某东；劳务组长：何某新；工作内容及要求：1. 7月份应急维修瑞龙路海吉星市场往柳江方向的高架桥底疏通排水管PS20250315002; 2. 7月份应急维修瑞龙路海吉星大门至西外环路清理检查井，高压水车疏通污水管道PS20250623004;现场负责人：韦某东。

[4]《有限空间作业安全指导手册》（应急厅函〔2020〕299号）：有限空间是指封闭或部分封闭、进出口受限但人员可以进入，未被设计为固定工作场所，通风不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或氧含量不足的空间。

[5]《缺氧危险作业安全规程》（GB8958-2006）第3.1条：缺氧，作业场所空气中氧含量低于0.195的状态。

[6]《缺氧危险作业安全规程》（GB8958-2006）第5.1.1条：“当从事具有缺氧危险的作业时，按照先检测后作业的原则，在作业开始前，必须准确测定作业场所空气中的氧含量，并记录下列各项...”；

第5.3.3条：“作业人员必须配备并使用空气呼吸器或软管面具等隔离式呼吸保护器具。严禁使用过滤式面具。”；

第5.3.4条：“当存在因缺氧而坠落危险时，作业人员必须使用安全带（绳），并在适当位置可靠地安装必要的安全绳网设备。”；

第6.2条：“当作业场所空气中同时存在有害气体时，必须在测定氧含量的同时测定有害气体含量，并根据测定结果采取相应的措施。在作业场所的空气质量达到标准后方可作业。”

[7]《广西壮族自治区安全生产条例》第二十九条第一款第（一）、（二）项：“生产经营单位进行爆破、吊装、悬挂、动火、临时用电、挖掘、危险装置设备试生产、有限空间、有毒有害、易燃易爆、建筑物和构筑物拆除作业，临近油气管道、高压输电线路作业以及国家规定的其他危险作业，应当执行相关作业管理规定以及本单位作业管理制度，安排专门人员进行现场安全管理，落实下列安全防范措施：（一）辨识作业现场安全风险，确认现场作业条件符合安全作业要求；（二）按照规定开具危险作业票证并现场查验；”

[8]《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

《排水所有限空间作业专项方案》：一、工程概况。排水维护所有限空间作业内容有：井下清淤作业、水车储水罐内作业、泵房内作业。本方案特针对此有限空间作业制定。二、有限空间施工程序。1.作业申请......

[9]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。