2024年9月2日22时27分许，在柳州市鱼峰区白云路周边片区城市防洪排涝改造项目发生一起事故，造成1人死亡，直接经济损失约90万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》等有关法律法规，成立了由柳州市应急管理局牵头，市公安局、市住房和城乡建设局、市总工会和鱼峰区人民政府派员组成的鱼峰区白云路周边片区城市防洪排涝改造项目“9·2”一般车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。同时邀请市人民检察院、市纪委监委介入事故调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入开展各项调查工作。通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改防范措施，形成事故调查报告如下：

一、事故基本情况

（一）涉事项目基本情况

鱼峰区白云路周边片区城市防洪排涝改造项目（以下简称白云路改造项目）是对规划中市政排水工程升级改造。白云路改造项目分别位于柳州市鱼峰区白云路东一巷，设计管道管径d400-d1000,长度约393米；白云路西一巷，设计管道管径d400-d1000,长度约939米；白云路（华庭苑东门-燎原路段），设计管道管径d400-d1650，长度约737米；蝴蝶山路，设计管道管径d400-d1500,长度约478米；天山路南一巷，设计管道管径d400-d500,长度约85米；天山路和屏山大道交叉口，设计管道管径d400-d1200,长度24米；白云路21号周边，设计管道管径d400-d800，长度约250米；燎原路，设计管道管径d400-d1800,长度约568米。计划开工日期：2024年6月18日。计划竣工日期：2024年10月15日。施工工作流程：施工准备→现场清理、测量放线→排水管开挖→管道铺设及附属工程→级配碎石底基层施工→水泥稳定碎石基层施工→沥青砼路面施工→竣工验收。（见图1）

图1 鱼峰区白云路周边片区城市防洪排涝改造项目施工总平面图

（二）事故发生相关单位情况

1.建设单位。柳州市龙翔建设投资发展集团有限公司，统一社会信用代码为9145020077XXXXXXXX（1-1），类型为有限责任公司（国有独资），法定代表人赵某，住所为柳州市葡萄山路7号洛维工业集中区科技孵化项目2号厂房；经营场所：柳州市东环路东一巷80号麒麟街道办事处7楼；经营范围为：城市基础设施项目投资；国有资产管理土地整理、开发；自有房屋、土地出租；停车服务；物业管理；房地产开发等。

2.监理单位。广西和诚工程项目管理有限公司，统一社会信用代码为91450200MAXXXXXXXX，类型为有限责任公司（自然人独资），法定代表人郑某某，住所为柳州市长风路1-1号金水岸17栋2单元，经营范围：建设工程勘察；建设工程监理；建设工程质量检测；公路工程监理；水运工程监理；文物保护工程监理；水利工程建设监理；建设工程设计等。持有《工程监理资质证书》，编号：E245019401，证件有效期至2025年11月17日。

2024年5月20日，柳州市龙翔建设投资发展集团有限公司与广西和诚工程项目管理有限公司签订《鱼峰区白云路周边片区城市防洪排涝改造项目建设工程监理合同》（合同编号:GF-2012-0202）：根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律、法规，遵循平等、自愿、公平和诚信的原则，双方就鱼峰区白云路周边片区城市防洪排涝改造项目工程委托监理与相关服务事项协商一致，订立本合同。

3.施工单位。广西建工集团第一安装工程有限公司，统一社会信用代码为9145000019XXXXXXXX（10-1），类型为其他有限责任公司，法定代表人徐某某，住所为南宁市良庆区平乐大道19号广西建工大厦2号楼第20-23层，经营范围：机电安装工程施工总承包、房屋建筑工程施工总承包、冶炼工程施工总承包、市政公用工程施工总承包、钢结构工程专业承包、防腐保温工程专业承包、机电设备安装工程专业承包等。持有《建筑业企业证书》（编号为：D245XXXXXX），有效期到2024年12月31日。持有《安全生产许可证》（编号为：（桂）JZ许证字﹝2004﹞000008），有效期2022年07月12日至2025年07月12日。

2024年6月18日，柳州市龙翔建设投资发展集团有限公司与广西建工集团第一安装工程有限公司签订《施工合同》：根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律、法规，遵循平等、自愿、公平和诚信的原则，双方就鱼峰区白云路周边片区城市防洪排涝改造项目-白云路东一巷、白云路西一巷、白云路（华庭苑东门-燎原路段）、燎原路、蝴蝶山路、天山路南一巷、天山路与屏山大道交叉口、白云路21号附近工程施工与相关服务事项协商一致，共同达成协议。

4.劳务分包单位。南宁市联工劳务有限公司，统一社会信用代码为9145010076XXXXXXXX（1-1），类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人黄某某，住所为南宁市西乡塘区秀安路4号安D栋三楼315到318号房，经营范围：劳务派遣服务；施工专业作业；建设工程施工；电气安装服务；特种设备安培改造修理；建筑劳务分包；特种设备制造等。持有《建筑业企业资质证书》（证书编号：D345XXXXXX），有效期到2029年06月03日。

2024年7月17日，广西建工集团第一安装工程有限公司（甲方）与南宁市联工劳务有限公司（乙方）签订《鱼峰区白云路周边片区城市防洪排涝改造项目-白云路东一巷、白云路西一巷、白云路（华庭苑东门-燎原路段）、燎原路、蝴蝶山路、天山路南一巷、天山路与屏山大道交叉口、白云路21号附近工程项目劳务分包合同》：根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律、法规，遵循平等、自愿、公平和诚信的原则，鉴于甲方与建设单位已经签订总承包合同，双方就鱼峰区白云路周边片区城市防洪排涝改造项目劳务分包事项协商达成一致，订立本合同。广西建工集团第一安装工程有限公司在白云路改造项目的工作时间在每日的晚二十二点就停止施工作业，不需要向相关部门办理《夜间施工许可证》[1]，

5.装载机操作员。覃某某一，事故发生时鲁宇重工935型轮式装载机操作员。2024年8月1日，南宁市联工劳务有限公司（甲方）与覃某某一（乙方）签订《广西壮族自治区房屋建筑和市政基础设施工程领域简易劳动合同》：乙方同意在甲方柳州市鱼峰区白云路后勤岗位（工种）工作，工作内容是在白云路改造项目部负责买菜、做饭，保障从业人员的饮食工作。

2024年8月初，覃某某一和装载机所有者覃某某二商量，计划租用覃某某二停放在融安县浮石镇的装载机到白云路改造项目施工。8月9日,覃某某一把装载机拉回柳州，停放在项目部附近的停车场。8月28日21时30分，覃某某一未向项目部报告，自己骑电动自行车在前面带路，指引项目部临时人员苏某某驾驶装载机从停车场开到荣新路康华花苑小区门口道路（事故发生地）附近。广西建工集团第一安装工程有限公司、南宁市联工劳务有限公司均未与覃某某一签订租用装载机协议。覃某某一未取得广西壮族自治区住房城乡建设主管部门颁发《建筑施工特种作业操作资格证》[2]。

6.装载机。发生事故的装载机生产单位为山东鲁宇重工机械有限公司，产品型号为935型，额定载荷为1600KG，额定功率为56KW，整机重量为3900KG，产品编号为9Q00762。

（三）事故现场勘验情况

事故发生地位于鱼峰区燎原路与荣新路交叉口荣新路往西约95米处，东面为燎原路，南面为白云小区，北面为康华花苑小区，西面为荣新路延长线。荣新路为双向两车道混凝土道路，南侧半幅道路为开挖排水管施工区域，北侧半幅道路为通行道路。事故发生地点有一台轮式装载机呈东西方向停在排水沟槽斜坡上，铲斗朝西，停在沟坡顶上。发动机朝东，停在排水沟底部。装载机左后轮将覃某某一挤压在排水沟南侧沟槽边。开挖的排水沟宽度约3.56米，深度约1.7米。施工区域用蓝色彩钢瓦作为围挡，有部分围挡缺失。围挡缺失口设置有警示桩、警示牌和警戒线。（见图2）

图2 事故发生地现场及周围情况图

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

9月2日22时许，白云路改造项目荣新路段施工工人完成了当天工作任务，按要求对施工区域设置围挡、警戒线和夜间警示标识等防护措施后，工人陆续撤离施工现场。

22时23分许，覃某某一进入装载机驾驶室，启动装载机，操作装载机从施工现场的围挡东侧驶向西侧。在倒车过程中，装载机突然加速，快速驶入已开挖的排水管沟槽，覃某某一打开装载机车门，跳下装载机，因落地后站立不稳，身体往后倾倒，跌入排水管沟槽，被行驶的装载机左后轮挤压在排水管沟槽边。（见图3）

图3 天网监控视频中覃某某一操作装载机情况

（二）事故应急处置情况

22时30分许，经过的群众欧某某发现后，立即拨打119救援电话和120急救电话。22时57分，柳州市鱼峰区燎原消防救援站救援人员、广西壮族自治区脑科医院医护人员相继到达现场。23时17分，消防救援人员开展现场救援，将覃某某一从装载机下抢救出来。23时40分许，覃某某一经医护人员抢救无效死亡。南宁市联工劳务有限公司现场负责人姜某某向鱼峰区应急管理局报告了事故。

接到事故报告后，柳州市应急管理局和鱼峰区人民政府等相关部门迅速派人赶赴现场，开展现场勘验、收集证据等事故调查和善后处理工作。现场救援处置得当，信息报送准确及时，善后处理工作有序有效。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故发生的原因和性质

   （一）事故发生的原因

覃某某一作为后勤工作人员，未取得建筑施工特种作业人员操作证（装载机），在白云路改造项目工人下班后，未经公司允许私自操作自行租用的装载机，因操作失误致使装载机驶入已开挖的排水管沟，其跳车后因站立不稳跌入排水管沟，被装载机左后轮挤压致其死亡。

（二）事故性质

经调查认定，鱼峰区白云路周边片区城市防洪排涝改造项目“9·2”一般车辆伤害事故是一起因个人未取得装载机操作的特种作业人员资格、私自操作自行租用的装载机而造成的生产安全非责任事故。

五、事故调查中发现的其他问题

广西建工集团第一安装工程有限公司在鱼峰区白云路周边片区城市防洪排涝改造项目中安全生产管理不到位，施工现场未按公司制定施工方案[3]要求设立封闭式围挡等安全防护措施，建议由柳州市应急管理局依法依规进行处理。

六、事故整改和防范措施

广西建工集团第一安装工程有限公司要落实安全生产主体责任，加强对施工现场的安全管理，严禁未经许可的工程机械进入施工作业区域。严格按照国家标准或者行业标准落实安全保护措施，在施工区域设立设置符合要求的围挡和安全警示标识。

南宁市联工劳务有限公司要加强对从业人员的安全教育培训，尤其要加强对后勤人员的安全教育和培训，加强对现场施工的安全巡查、检查，及时发现并消除各类事故隐患。 

           鱼峰区白云路周边片区城市防洪排涝改造项目

          “9·2”一般车辆伤害事故调查组                            

                            2024年12月11日

1.   《中华人民共和国环境噪声污染防治法》第三十条：在城市市区噪声敏感建筑物集中区域内，禁止夜间进行产生环境噪声污染的建筑施工作业，但抢修、抢险作业和因生产工艺上要求或者特殊需要必须连续作业的除外。因特殊需要必须连续作业的，必须有县级以上人民政府或者其有关主管部门的证明。前款规定的夜间作业，必须公告附近居民。

《中华人民共和国环境噪声污染防治法》第六十三条：本法中下列用语的含义是：（四）“夜间”是指晚二十二点至晨六点之间的期间。

2.《广西壮族自治区建筑施工特种作业人员管理实施办法》第三条第十项：第三条 建筑施工特种作业人员包括：（十）建筑施工现场内机动车司机（挖掘机、装载机、翻斗车、推土机、压路机、平地机、沥青混凝土摊铺机）。

2.广西建工集团第一安装工程有限公司制定的《鱼峰区白云路周边片区城市防洪排涝改造项目 -白云路东一巷、白云路西、白云路（华庭苑东门-燎原路段）、燎原路、蝴蝶山路、天山路南一巷、天山路与屏山大道交叉口、白云路21号附近沟槽土方放坡开挖专项施工方案》第5.2.3.3条：二、现场围挡：1、本工程施工现场采用封闭式围挡，以便把工地和道路隔离开来，施工路段的围挡连续设置高2.0米的围挡，围挡采用彩钢夹芯板围挡形式，保证工地的围挡的整体坚固、稳定、整洁、美观。