2022年10月17日9时30分，在柳州胜捷汽车零部件制造有限公司厂区内，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失约83万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》等有关法律法规和10月7日应急管理部视频调度会要求，为查明事故原因，吸取教训，防止类似事故的再次发生，决定提级调查，成立柳州胜捷汽车零部件制造有限公司“10·17”高处坠落一般事故调查组，开展事故调查工作。事故调查组由市应急管理局牵头，成员由市公安局、市住建局、市应急局、市总工会、鹿寨县人民政府派人组成。同时邀请市纪委监委介入事故调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过现场勘验、技术鉴定、调查取证和综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改防范措施，形成事故调查报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生相关单位情况

1.广西壮族自治区鹿寨县建筑工程公司，类型：集体所有制，法定代表人：潘登，统一社会信用代码：914502237086XXXXXX，经营范围：房屋建筑工程施工总承包叁级（在资质证明许可的范围内从事经营活动），土石方专业承包叁级（在资质证明许可的范围内从事经营活动），建筑用陶瓷制品、玻璃、水泥预制件、建筑五金、照明器材、建筑用小机械销售，货柜、招牌、镜画制作安装，机械维修，给排水工程，设备安装，自有房屋出租，停车服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

2.柳州胜捷汽车零部件制造有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：田静，统一社会信用代码：91450223MA5LXXXXXX，经营范围：汽车零部件、汽车养护用品的生产、开发及销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

柳州胜捷汽车零部件制造有限公司厂区内已竣工验收工程名称：柳州胜捷汽车零部件制造生产项目-1#厂房、2#厂房；开工日期：2019年11月7日；竣工验收日期：2021年9月15日；施工许可证号：45022320191213XXXX;规划许可证号：建字第45022320190XXXX号。

2022年8月8日，柳州胜捷汽车零部件制造有限公司与广西壮族自治区鹿寨县建筑工程公司签订了《钢结构施工合同》，发包方（甲方）：柳州胜捷汽车零部件制造有限公司，承包方（乙方）：广西壮族自治区鹿寨县建筑工程公司。（一）工程概况：工程名称为柳州胜捷汽车零部件钢结构厂房扩建；承包方式为包工包料；工期为总工期60天，自2022年8月9日开工。（二）合同价款（承包价）：工程造价双方商定按160万元包干（包含3%普通增值税发票）。（三）工程内容：按甲方提供的经确认的施工图纸实施+0.000以上的钢结构工程，共二栋，面积约5350㎡,包括钢柱、钢梁、C型檩条、不锈钢天沟及彩钢瓦等的制作、安装（规格、型号及其它要求详见附表）。

（二）事故现场情况

事故发生地点为柳州胜捷汽车零部件有限公司厂区内两栋厂房之间的钢结构棚顶（图1），厂区东北紧邻兴园四路，东南紧邻桂柳高速。事故现场高处坠落点为钢结构棚紧邻东侧厂房处，坠落高度约为10.6米（图2）。

图1：事故发生点为柳州胜捷汽车零部件有限公司厂区内两栋厂房之间的钢结构棚顶（紧邻东侧厂房）。

图2：事故现场高处坠落点为钢结构棚紧邻东侧厂房处，坠落高度约为10.6米。

1. 事故发生经过、应急救援及处置情况

2022年10月17日上午9时左右，吴某良和罗某昌在柳州胜捷汽车零部件有限公司厂区内两栋厂房之间的钢结构棚顶（紧邻东侧厂房）进行打瓦工作（用施工钉把彩钢瓦固定在檩条上），罗某昌站在屋脊的一端，吴某良站在东侧厂房雨槽的一端，两个人在檩条上推着彩钢瓦逐块向前铺设（顺着檩条从西北往东南方向），当新推的一块彩钢瓦和前一块彩钢瓦的瓦轮（彩钢瓦凸起的棱）对位后，就用施工钉把彩钢瓦固定在檩条上。9时30分左右，由于风比较大，两个人决定停止工作下到地面，罗某昌坐在屋脊的位置还没有动，吴某良踩着彩钢瓦（瓦下是紧靠着水槽的第一根檩条）从东南往西北方向行走，身上佩戴了全身式安全带，但是未系挂在安全绳上（钢结构棚靠近水槽一侧没有设置安全绳），大概走了15米，踩穿了水槽和与其紧邻的第一根檩条之间的彩钢瓦，坠落至地面。

事故发生后，罗某昌坐在屋脊的位置拨打了120急救电话。9时55分左右，120急救车赶到现场进行了抢救，之后将伤者吴某良送往鹿寨县人民医院抢救。13时左右，吴某良经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故发生的原因和性质

（一）事故直接原因

吴某良违规¹在钢结构棚顶踩着彩钢瓦（瓦下是紧靠着水槽的第一根檩条）行走，未将全身式安全带栓挂在安全绳上（钢结构棚靠近水槽一侧没有设置安全绳），踩穿了水槽和与其紧邻的第一根檩条之间的彩钢瓦，坠落至地面。

（二）事故间接原因

广西壮族自治区鹿寨县建筑工程公司施工过程中，没有在钢结构棚靠近东侧厂房水槽一侧设置安全绳，未具备《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80—2016）规定²的安全生产条件；未及时发现并消除吴某良在未固定、无防护的构件上通行的事故隐患。

（三）事故性质

调查认定，柳州胜捷汽车零部件制造有限公司“10·17”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。

1. 调查中发现的其他问题

1.柳州胜捷汽车零部件制造有限公司与广西壮族自治区鹿寨县建筑工程公司签订的《钢结构施工合同》，工程造价双方商定按160万元包干（包含3%普通增值税发票），钢结构工程面积约5350㎡，但未申请领取建设工程规划许可证、建筑工程施工许可证，违反了《中华人民共和国城乡规划法》、《建筑工程施工许可管理办法》（住建部令第18号）的规定³。

2.广西鹿寨经济开发区管理委员会未能严格履行自身职责，组织开展园区企业安全生产检查工作中未及时发现柳州胜捷汽车零部件制造有限公司厂区内的违规改扩建行为。

六、事故责任认定以及处理建议

1.广西壮族自治区鹿寨县建筑工程公司，在施工过程中，未按规定在钢结构棚靠近东侧厂房水槽一侧设置安全绳；未及时发现并消除吴某良在未固定、无防护的构件上通行的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依法依规对其给予行政处罚。

2.潘某，广西壮族自治区鹿寨县建筑工程公司经理、法定代表人，未组织制定本单位的高空作业操作规程；未严格督促检查本单位的安全生产工作，及时消除钢结构棚靠近东侧厂房水槽一侧没有设置安全绳的生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依法依规对其给予行政处罚。

3.吴某良，违规在钢结构棚顶踩着彩钢瓦行走，踩穿彩钢瓦，坠落至地面，对事故的发生负有责任。鉴于其在事故中已经死亡，建议不追究其责任。

七、其他单位及部门处理建议

1.柳州胜捷汽车零部件制造有限公司,未按规定向建设行政主管部门申请领取建设工程规划许可证、建筑施工许可证。建议由鹿寨县行政主管部门依法依规处理。

2.对于在事故调查过程中发现的广西鹿寨经济开发区管理委员会履职方面的问题，建议责成广西鹿寨经济开发区管理委员会向鹿寨县委、鹿寨县人民政府作出书面检查。

八、事故防范措施建议

1.广西壮族自治区鹿寨县建筑工程公司从事生产经营活动要具备有关法律法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；要教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程；要健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现事故隐患，确保安全生产。

2.柳州胜捷汽车零部件制造有限公司要严格按照国家有关法律法规规定办理建设施工许可手续，委托具有相应资质的工程监理单位，严格审查施工单位施工方案，严格履行建设单位责任，确保安全生产。

3.广西鹿寨经济开发区管理委员会要严格履行职责，组织开展好园区企业安全生产检查工作，督促园区企业整改安全隐患，确保安全生产。

柳州胜捷汽车零部件制造有限公司

“10·17”高处坠落一般事故调查组

2023年1月11日