2022年10月16日16时35分左右，广西金源木业有限公司生产车间内，1名工人在作业时被卷入涂胶机，经抢救无效死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（柳政发〔2013〕57号）的有关规定，为查明事故原因，吸取教训，防止类似事故的再次发生，决定提级调查，成立广西金源木业有限公司“10·16”机械伤害一般事故调查组，开展事故调查工作。事故调查组由市应急管理局牵头，成员由市总工会、市公安局、市工信局和鹿寨县人民政府派人组成。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见以及防范整改措施。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

广西金源木业有限公司，为有限责任公司，法定代表人陈某芳，统一社会信用代码为91450223MA5KXXXXXX，主要经营范围为木材加工销售，胶合板、木地板、木质家具制造及销售，商品和技术的进出口业务（国家禁止和限制的除外）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

1. 事故现场情况

1.事故地点。事故发生地点位于鹿寨县鹿寨镇十里亭，广西金源木业有限公司生产车间1号贴面线涂胶机处。

图1：事故发生点为广西金源木业有限公司生产车间1号贴面线。

图2：广西金源木业有限公司生产车间西面大门。

2.事故设备。事故设备为嘉善长乐机械制造有限公司制造的Φ400单面涂胶机。用于胶合板生产线上双面涂胶，将整修好的木质中板经两橡胶辊中间穿过使达到两面涂上均匀胶水。

图3：事故发生处的生产车间1号贴面线涂胶机。

图4：事故发生处的生产车间1号贴面线涂胶机细节。

3.事发时当事人状态。事故发生时,广西金源木业有限公司生产车间内，1号贴面线涂胶机操作员韦某新身着工作服，戴有半胶手套作业。

图5：事故发生前韦某新弯腰，将右手伸向涂胶机胶辊。

图6：事故发生时涂胶机出口处可见被卷入的戴有手套的右手。

图7：韦某新被涂胶机卷入时状态。

图8：事故发生时刮灰工吴某梅、陈某安、岗位主管余某在涂胶机处实施救援。

二、事故发生经过、应急救援及处置情况

2022年10月16日15时，在鹿寨县鹿寨镇十里亭广西金源木业有限公司，生产车间1号贴面线涂胶机操作员韦某新在生产停止后清洗涂胶机。16时35分左右，韦某新在清洗涂胶机过程中，右手臂不慎被卷入涂胶机两根胶辊之间，韦某新大声呼喊，在1号贴面线北面工作的刮灰工吴某梅、陈某安、主管余某听到呼喊声后，赶赴事发处实施救援。余某关掉机器紧急制动开关，然后用扳手拆除涂胶机螺丝，调高上下胶辊间隙，车间主任章某雷驾驶叉车抬起胶辊，大家合力将韦某新抢救出来。

16时38分左右，余某向车间主任章某雷和技术主管朱某军报告事故情况。章某雷随即拨打120急救电话，同时向厂长王某良报告。随后王某良向总经理陈某芳电话报告。16时50分左右，医护人员到达现场进行抢救，后送鹿寨县中医院救治。18时37分左右，韦某新经医护人员抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故发生的原因和性质

（一）事故直接原因

韦某新违反广西金源木业有限公司制定的《热涂胶安全操作规程》¹和涂胶机生产厂家《涂胶机安全操作规程》²的规定，未关停涂胶机，违规穿戴手套，直接用手清洗涂胶机余留胶，致其被卷入涂胶机胶辊后挤压致死。

（二）事故间接原因

广西金源木业有限公司安全生产规章制度和操作规程不健全，未将涂胶机生产厂家制定的《涂胶机安全操作规程》中第4条³内容列入本公司安全操作规程；未督促从业人员严格执行涂胶机安全操作规程，未及时发现并消除韦某新未停机穿戴手套清洗涂胶机余留胶的事故隐患。

(三)事故性质认定

调查认定，广西金源木业有限公司“10·16”机械伤害一般事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

1.广西金源木业有限公司，安全生产规章制度和操作规程不健全；未督促从业人员严格执行涂胶机安全操作规程；未及时发现并消除韦某新未停机、违规穿戴手套，直接用手清洗涂胶机余留胶的事故隐患，对事故发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定对其给予行政处罚。

2.陈某芳，广西金源木业有限公司总经理，未健全公司涂胶机安全操作规程，未及时消除韦某新未停机、违规穿戴手套和直接用手清洗涂胶机余留胶的事故隐患，对事故发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定对其给予行政处罚。

3.章某雷,广西金源木业有限公司车间主任、安全生产管理人员,未健全公司涂胶机安全操作规程，未制止和纠正韦某新未停机、违规穿戴手套和直接用手清洗涂胶机余留胶的违规行为，对事故发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定对其给予行政处罚。

4.韦某新，广西金源木业有限公司员工,在清洗涂胶机过程中，未关停涂胶机、违规穿戴手套和直接用手清洗涂胶机余留胶，对事故的发生负有责任。鉴于其在事故中已死亡，建议不再追究其责任。

六、事故防范和整改措施

广西金源木业有限公司要严格落实安全生产主体责任，健全完善全员安全生产责任制，健全完善安全生产规章制度；要采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患；要加强对本单位从业人员的安全生产教育培训；督促从业人员严格落实本公司的各项安全操作规程，确保生产安全。

广西金源木业有限公司“10·16”

机械伤害一般事故调查组

2023年1月11日