2022年11月4日10时10分左右，柳州中迪纸业有限公司在卸载纸包作业过程中，发生一起事故，造成一人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》等有关法律法规，成立了由柳州市应急局牵头，市公安局、市工业和信息化局及市总工会派员组成的柳州中迪纸业有限公司“11·4”物体打击一般事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。同时邀请市纪委监委介入事故调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改防范措施，形成事故调查报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位情况

柳州中迪纸业有限公司，统一社会信用代码为914502007759XXXXXX，类型为有限责任公司（自然人投资或控股）法定代表人张某州，住所为柳州市雒容镇富容路13号，经营范围为薄页纸书写纸、包装用纸、生活用纸及纸制品生产、加工及销售；纸浆销售；自有场地租赁等。

（二）事故现场情况

柳州市雒容镇富容路13号柳州中迪纸业有限公司（以下简称中迪公司）制浆车间东面与仓库北面之间的原料场，料场中间停放重型半挂牵引车、重型栏板半挂车，车头朝东，车厢上堆放6垛纸包。仓库北侧地面上堆放有被推下来的纸包。造成事故的纸包长1.26米，宽1.17米，高1.77米，重1320公斤。制浆车间门口停放着WL938轮式装载机。

牵引车共装载两层两行七排（靠近车尾的一排只装一层2捆纸包）共26捆打包成型的纸包，按照从后往前、从左至右、从下往上的顺序依次编为1#--26#纸包。

二、事故发生经过、应急救援及处置情况

2022年11月3日11时30分左右，桂林通途物流有限公司驾驶员胡某妥驾驶牵引车装载26捆纸包从湖南衡阳出发。 20时50分左右，到达柳州市中迪纸业有限公司。

11月4日9时左右，中迪公司车间主任黄某云、员工韦某大和谭某准备卸载半挂车上的纸包。

9时40分左右，纸包供货商苏某荣和南县信友纸业有限公司驻柳州杰特建材有限责任公司业务员刘某乐（死者）进到中迪公司，刘某乐请黄某云到雒容镇拉货。

9时43分20秒（中迪公司制浆车间监控视频显示时间，以下均为监控视频显示时间），黄某云驾驶叉车从半挂车上叉下1#纸包，运送到半挂车车尾右侧位置。55分50秒，黄某云又把5#、6#纸包从左往右（监控视频拍摄方向）推下半挂车车厢，并把3#纸包叉运到半挂车车尾右侧位置，然后把叉车停放在制浆车间。

9时58分，胡某妥驾驶牵引车前后倒车2次，使车辆向左平移约2米，留出车辆右边空间，便于堆放纸包。

10时2分50秒，黄某云驾驶装载机把2#、4#纸包推下半挂车车厢，然后把10#、8#、9#、7#纸包推下半挂车车厢。5分10秒，黄某云又把12#、14#纸包推下半挂车车厢，然后推11#、13#纸包，因为地面堆放纸包阻挡，11#纸包留在半挂车车厢上，13#纸包部分留在半挂车车厢，部分搁在地面纸包上。6分30秒，黄某云把18#纸包推下半挂车车厢。

10时7分20秒，胡某妥驾驶半挂车往前移动约1米，13#纸包坠落到地面。

10时7分40秒，黄某云驾驶装载机把17#、16#纸包推下半挂车车厢，继续推15#纸包，将15#纸包推至半挂车车厢边缘。8分30秒，黄某云把22#、20#纸包推下半挂车车厢，21#纸包掉落在半挂车厢边缘上（没有完全掉下半挂车车厢）。

10时9分9秒，胡某妥驾驶半挂车继续往前行驶约10米，行驶过程中，15#、21#纸包从半挂车车厢边坠落至地面。

10时9分30秒，黄某云驾驶装载机把卸载到地面的纸包推到靠近厂房旁边。黄某云在推纸包过程中，发现在半挂车右侧地面上好像有人被纸包压到，就关停装载机，跑过去查看，发现是刘某乐被一捆纸包压住。黄某云马上叫总经理张某州,胡某妥、苏某荣一起抬纸包救人，因纸包太重，无法抬起来，就叫宋某光驾驶叉车把纸包叉起来，大家合力把刘某乐抬出来。

事故发生后，黄某云马上拨打120急救电话。10时30分左右，120医护人员到达现场对刘某乐进行救治。10时50分左右，刘某乐经医护人员抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡情况

四、事故发生的原因和性质

（一）事故直接原因

刘某乐未经允许违规¹进入柳州中迪纸业有限公司卸载纸包作业现场,被坠落的纸包重压致其死亡。

(二)事故间接原因

柳州中迪纸业有限公司未按公司规定划出非岗位操作人员行走的安全路线、未及时制止与生产无关的人员刘某乐进入卸载纸包的作业现场。

（三）事故性质

调查认定，柳州中迪纸业有限公司“11·4”物体打击一般事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定以及处理建议

柳州中迪纸业有限公司未按公司规定划出非岗位操作人员行走的安全路线、未及时发现并制止与生产无关的人员刘某乐进入卸载纸包的作业现场，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依法依规对其给予行政处罚。

张某州 柳州中迪纸业有限公司总经理，督促、检查安全生产工作不到位，未及时消除与生产无关人员刘某乐违规进入卸载纸包作业现场的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依法依规对其给予行政处罚。

刘某乐未经允许违规进入柳州中迪纸业有限公司卸载纸包作业现场,被坠落的纸包重压致其死亡，对事故的发生负有责任。因其在事故中死亡，建议不予追究其责任。

六、事故防范整改措施及建议

柳州中迪纸业有限公司要严格落实安全生产主体责任，健全并落实全员安全生产责任制，完善安全生产规章制度和安全操作规程。严格按照安全风险分级管控和生产安全事故隐患排查治理制度，认真开展作业场所危险因素分析，划定非岗位操作人员行走的安全路线，及时消除事故隐患。加强对外来单位人员进入厂区的安全管理，杜绝类似事故再次发生。

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柳州中迪纸业有限公司

“11·4”物体打击一般事故调查组

2023年1月11日