2023年2月17日15时20分左右，在柳州五菱柳机动力有限公司原热处理车间维修整改项目发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》等有关法律法规，成立了由柳州市应急局牵头，市公安局、市住房和城乡建设局及市总工会派员组成的柳州五菱柳机动力有限公司原热处理车间维修整改项目“2·17”高处坠落一般事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。同时邀请市纪委监委介入事故调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改防范措施，形成事故调查报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生相关单位情况

1.建设单位。广西汽车集团有限公司，统一社会信用代码为914502001986XXXXXX，类型为有限责任公司（国有控股），法定代表人韦宏文，住所为柳州市河西路18号，经营范围为一般项目：商用车、专用汽车、场（厂）内专用机动车辆及汽车配件、内燃机及配件、金属机械加工产品、工具和模具开发、设计、制造、销售；汽车生产线和设备的设计、制造、安装及维修；动力服务；技术咨询、技术服务、信息服务；生产服务、售后服务；代理及货物、技术进出口；对外经济合作；土地、房屋租赁等。

柳州五菱柳机动力有限公司是广西汽车集团有限公司控股的柳州五菱汽车工业有限公司下属全资子公司，柳州市鸡喇路16号柳州五菱柳机动力有限公司厂区内热处理车间属于广西汽车集团有限公司资产。广西汽车集团有限公司2016年第一届董事会第十五次临时会议决议，同意将鸡喇片区非业主资产委托其二级企业柳州索罗小动力机械制造有限公司经营管理。

2.监理单位。广西广厦工程建设咨询管理集团有限公司，统一社会信用代码为914502006821XXXXXX，法定代表人谭联群，住所为柳州市屏山大道199号恒正屏山小苑1栋2-5，经营范围许可项目：工程造价咨询业务；建设工程监理；公路工程监理；水利工程建设监理；单建式人防工程监理；各类工程建设活动；消防技术服务；检验检测服务；住宅室内装饰装修；建筑智能化系统设计等。业务范围：房屋建筑工程监理甲级，市政公用工程监理甲级。

2022年12月15日，广西汽车集团有限公司与广西广厦工程建设咨询管理集团有限公司签订《热处理车间维修整改项目建设工程监理合同》（合同编号:SLJJ-202212-2），项目名称：热处理车间维修整改项目监理。

3.施工单位。广西圣仕建设工程有限公司，统一社会信用代码为91450100MA5PXXXXXX（2-1），法定代表人梁绍帅，住所为南宁市白沙大道35号南国花园商城E3栋E3-13号房，经营范围许可项目：各类工程建设活动；建设工程设计；住宅室内装饰装修；消防设施工程施工。一般项目：土石方工程施工。广西圣仕建设工程有限公司持有《建筑施工安全生产许可证》，编号：（桂）字JZ安许证字﹝2021﹞000791，证件有效期至2024年04月01日。

2022年12月14日，广西汽车集团有限公司与广西圣仕建设工程有限公司签订《热处理车间维修整改项目建设工程施工合同》（合同编号:SLJJ-202212-1），工程内容：对热处理车间和办公用房进行维修。

4.其他单位。柳州索罗小动力机械制造有限公司（以下简称索罗公司），统一社会信用代码为914502002825XXXXXX（1-1），法定代表人杨文中，住所为柳州市鸡喇路柳机内，经营范围：小型动力机械及其配套产品、零部件、小型动力汽油机、自行车助力机、工具设计、制造、销售；金属机械加工；机械设备、房屋租赁；机械制造技术咨询；小型动力机械维修；商务服务。

2022年10月24日，索罗公司向广西汽车集团经营班子会提请对《关于热处理车间维修整改项目的报告》进行审议，会议决议同意批准《热处理车间维修整改项目》立项实施，维修整改费用由广西汽车集团有限公司出资，索罗公司负责对项目的全过程进行实施及管理，并对项目全过程承担完全责任。

（二）事故现场情况

事故发生点位于柳州市鱼峰区鸡喇路16号柳州五菱柳机动力有限公司厂区内原热处理车间（图1）。事故现场高处坠落点为热处理车间屋顶，坠落高度约为12米。热处理车间内停放一辆汽车起重机，起重机吊臂伸起，吊钩拉住四根钢丝绳，四根钢丝绳挂在断裂的一块预制板挂点上（图2）。现场遗留一副半身式单钩安全带，安全带已断裂（图3）。

图1 事故地点位于柳州市鸡喇路16号柳州五菱柳机动力有限公司厂区内原热处理车间屋顶

图2 事故现场示意图

图3 事故现场遗留的半身式单钩安全带，安全带已断裂

二、事故发生经过、应急救援及处置情况

2023年2月17日13时30分，广西圣仕建设工程有限公司从业人员卢某凯（死者）、覃某麒、覃某齐在柳州五菱柳机动力有限公司原热处理车间屋顶拆除预制板。14时50分左右，拆除完第一块预制板。15时左右，准备拆除第二块预制板，三人将第二块预制板的四个吊点挂好钢丝绳用吊车悬吊好后，覃某麒、覃某齐在第四块预制板上休息，卢某凯将佩戴的安全带的挂钩挂在吊车的钢丝绳上，站在第二块与第三块预制板的连接处，使用电镐凿第二块预制板的边角水泥（图4）。15时20分左右，第二块预制板突然从中间断裂坍塌，钢丝绳收缩拉紧，卢某凯因安全带系在钢丝绳上，被钢丝绳拉倒跌落，在跌落过程中，卢某凯的安全带断裂坠落至地面。

图4 事故发生前现场作业示意图

事故发生后，项目现场负责人陈某超立即组织人员施救，同时拨打120急救电话，并电话向公司总经理梁某奇、现场监理韦某方和业主方报告。15时25分左右，120到达现场组织抢救，卢某凯经医护人员抢救无效后死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故发生的原因和性质

   （一）事故直接原因

卢某凯在从事高处作业过程中，未按规定[[1]]佩戴公司配发的全身式双钩带缓冲安全带,佩戴了自带的半身式单钩安全带，并将安全带挂钩挂在吊车钢丝绳上。卢某凯在屋顶凿预制板边角时，预制板断裂导致其跌落，跌落过程中安全带断裂，导致其坠落至地面而死亡。

 (二)事故间接原因

广西圣仕建设工程有限公司安全生产管理不到位，未在屋顶配置牢固可靠的防坠落设施[[2]]，未及时发现并消除卢某凯未正确佩戴和使用劳动防护用品从事高空作业的事故隐患。

（三）事故性质

调查认定，柳州五菱柳机动力有限公司原热处理车间维修整改项目“2·17”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定以及处理建议

（一）广西圣仕建设工程有限公司,安全生产管理不到位，未在屋顶配置牢固可靠的防坠落设施,未及时发现并消除卢某凯未正确佩戴和使用劳动防护用品从事高空作业的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依法依规对其给予行政处罚。

（二）梁某奇,广西圣仕建设工程有限公司总经理，督促、检查安全生产工作不到位，未安排人员在屋顶设置牢固可靠的防坠落设施,未及时消除卢某凯未正确佩戴和使用劳动防护用品从事高空作业的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依法依规对其给予行政处罚。

（三）卢某凯，未按规定佩戴和使用劳动防护用品从事高处作业，对事故的发生负有责任。因其在事故中死亡，建议不追究其责任。

 六、事故防范整改措施及建议

广西圣仕建设工程有限公司要教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程；严格按照安全风险分级管控和生产安全事故隐患排查治理制度，认真开展作业场所危险因素分析，采取技术和管理措施，及时消除事故隐患，确保安全生产。

柳州五菱柳机动力有限公司原热处理车间维修

整改项目“2·17”高处坠落一般事故调查组                        

        2023年4月25日               

[1]   《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）：3.0.5  高处作业人员应按规定正确佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具，并应经专人检查。

《坠落防护装备安全使用规范》（GB/T23468-2009）：4.1.1 在距坠落高度基准面2m及2m以上，有发生坠落危险的场所作业，对个人进行坠落防护时，应使用坠落悬挂安全带或区域限制安全带。5.2.1.1 如工作平面存在某些可能发生坠落的脆弱表面（如玻璃、薄木板），则不应使用区域限制安全带，而应选择坠落悬挂安全带。

   《坠落防护安全带》（GB6095-2021）：5.3.3.2 坠落悬挂用安全带的设计应至少符合下列要求：坠落悬挂用系带应为全身式系带。

[2]《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）：5.2.1  悬空作业应设有牢固的立足点，并应配置登高和防坠落的设施。