2023年1月10日17时50分左右，在柳石路东七巷海雅君悦项目工地发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失约150万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》等有关法律法规，为查明事故原因，吸取教训，防止类似事故的再次发生，决定成立柳州海雅君悦项目“1·10”高处坠落一般事故调查组，开展事故调查工作。事故调查组由市应急局牵头，成员由市公安局、市市场监督管理局、市住建局、市总工会派人组成。同时邀请市纪委监委介入事故调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过现场勘验、技术鉴定、调查取证和综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改防范措施，形成事故调查报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生相关单位情况

1.建设单位。柳州市新安湖实业有限公司，类型：其他有限责任公司，法定代表人：涂荣芳，统一社会信用代码：91450200MA5KXXXXXX，经营范围：房地产开发；酒店管理；企业经营管理；物业服务；房屋租赁；企业管理咨询；设计、制作、代理、发布国内各类广告；预包装食品、服饰及日用品销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

2.监理单位。柳州市天元工程监理有限公司，类型：其他有限责任公司，法定代表人：罗漫雪，统一社会信用代码：914502002729XXXXXX，经营范围：市政公用工程监理甲级，房屋建筑工程监理甲级，人防监理丙级。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

2019年8月1日，柳州市新安湖实业有限公司与柳州市天元工程监理有限公司签订了《建设工程监理合同》，委托人：柳州市新安湖实业有限公司，监理人：柳州市天元工程监理有限公司。项目名称：海雅君悦项目24号地B2地块11-18号楼及地下室，项目地点：柳州市鱼峰区。

3.施工单位。中国华西企业有限公司，类型：有限责任公司，法定代表人：史立宾，统一社会信用代码：914403001921XXXXXX，资质等级：市政公用工程施工总承包一级；机电工程施工总承包一级；地基基础工程专业承包一级；建筑装修装饰工程专业承包一级；钢结构工程专业承包一级；起重设备安装工程专业承包一级。

2019年3月1日，柳州市新安湖实业有限公司与中国华西企业有限公司签订了《建设工程施工合同》（合同编号：LZXAH20190301-01）。工程名称：海雅君悦项目（24号地B2地块11～18号楼及地下室）施工总承包；工程地点：柳州市鱼峰区；工程内容：施工总承包，包土建工程、安装工程（含消防）室外市政及附属工程等；工程承包范围：24号地B2地块11～18号楼及地下室施工总承包，总建筑面积约129948.87㎡。

4.电梯施工安装单位。中山市广日电梯工程有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：冯斌，统一社会信用代码：914420002820XXXXXX，经营范围：承接电梯安装、维修、保养、改造工程；电梯吊装、搭架工程（凭资质证经营）；销售电梯及零配件、金属材料、电器机械；电梯技术咨询服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

2019年9月20日，柳州市新安湖实业有限公司与中山市广日电梯工程有限公司签订了《柳州海雅君悦项目（24号地B2、B3、C地块）电梯安装合同》，甲方：柳州市新安湖实业有限公司，乙方：中山市广日电梯工程有限公司。工程名称：柳州海雅君悦项目（24号地B2、B3、C地块）垂直电梯安装工程；工程地点：柳州市鱼峰区；工程承包范围和内容：包工包料，总价包干即包人工、包机械、包配件、包工期、包质量、包安全。除上述范围外，还包括：(1)轿厢内监控视频线（井道内）、五方通话系统（井道内）供货、安装、调试与验收；(2)轿厢空调供货、安装；(3)轿厢至电梯机房视频监控线缆提供和安装；(4)电梯底坑、轿厢、电梯机房五方通话线缆提供和安装；(5)电梯机房电话、监控中心集成电话提供和安装；（6）轿厢监控摄像头、电梯机房外至监控中心的视频和五方通话线缆由弱电智能化单位提供和安装；(7)电梯机房双电源箱开关下端出线至电梯控制箱电缆提供和安装。

（二）事故现场情况

1.事故发生地点为柳州市柳石路191号海雅君悦项目B2地块13#楼电梯井道，高处坠落点为13#楼2单元17层电梯井道口（图1），低处坠落点为负二层电梯井道内部（图2），坠落高度约为58.8米（图3）。

图1 事故发生现场高处坠落点为13#楼2单元17层电梯井道口

图2 事故现场低处坠落点为负二层电梯井道内部，坠落高度约为58.8米

图3 高处坠落示意图，死者坠落高度为58.8米

2.安装在顶层机房的涉事卷扬机（多功能电动提升机），型号：TSJ-A，工作电压：380V,提升高度：1-100m，提升速度：7-14m/min,额定起重：750-1500kg，钢丝绳直径：8mm，安全承重：≈1226kg，最大承重：≈3680kg。对重架净重<200kg（图4）。

图4 安装在顶层机房的涉事卷扬机（多功能电动提升机）

3.钢丝绳断头是隐没于钢丝绳内部，并且上方有多圈钢丝绳，提升机卷筒边部铁条已严重变形，并且磨损严重（图5）。

图5 事故发生时设置在顶层机房卷扬机（提升机）工作状态、提升机钢丝绳断头处及卷筒边部状态

二、事故发生经过、应急救援及处置情况

2023年1月10日8时左右，中山市广日电梯工程有限公司电梯安装组组长洪某德、组员黄某明在柳州海雅君悦项目13#楼2单元负二层安装电梯轿厢。16时左右，在负二层完成了右边电梯轿厢的安装，洪某德和黄某明一起上到18层，在右边电梯井道内搭建对重架吊装施工平台（顶层工作平台）。对重架吊装施工平台搭建好后，洪某德和黄某明来到17层，将放置在17层的对重架使用卷扬机（提升机）吊装到18层安装。洪某德操作卷扬机并观察井道情况，因对重架长度有4.2米，洪某德使用卷扬机先将对重架一头吊起，黄某明在对重架尾部抬，计划将对重架吊进井道。17时25分左右，当对重架进入井道三分之一时，对重架尾部靠墙无法抬起，黄某明就将对重架向中间去抬，刚把对重架抬到对着井道位置，卷扬机（提升机）钢丝绳突然断裂，黄某明被对重架拖入井道，从17层坠落至电梯井道底坑。

事故发生后，洪某德立即给中山市广日电梯工程有限公司电梯施工安装现场负责人郑某舟拨打电话报告了事故情况，并拨打了120急救电话。洪某德通知班组其他人一起赶到负二层将黄某明抬出工地等待救援。18时11分左右，120急救车赶到,现场诊断黄某明已死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故发生的原因和性质

（一）事故直接原因

事故调查组通过深入调查和综合分析，认定事故的直接原因是：

洪某德和黄某明在吊装对重架过程中，违规在未设置工作平台的17层吊装对重架，卷扬机钢丝绳断裂，黄某明（佩戴安全带，但未系挂在临时生命线上）被对重架拖入井道，从17层坠落至电梯井道底坑。

事故调查组通过对事故现场进行勘查、取样、实测，并委托国家钢丝绳产品质量检验检测中心进行了钢丝绳断口分析、金相分析、力学试验、破断拉力试验和伸长率试验，查明了钢丝绳断裂原因。

钢丝绳断裂时一端被挤压卡塞住，此时钢丝绳温度较高，下方有重物牵引，断裂情形就是一端卡塞一边牵引拉伸，温度高钢丝绳易变形和拉长，力学性能降低，进而拉伸而断。

（二）事故间接原因

中山市广日电梯工程有限公司：

1.未严格按照本公司制定的《柳州市新安湖实业有限公司（海雅君悦项目）电梯安装工程垂直电梯AN2安装施工方案》要求，设置葫芦提升对重架，而是使用卷扬机（提升机）提升对重架；

2.未督促从业人员严格执行本单位的《电梯安装作业安全规程》；

3.未采取技术、管理措施及时发现并消除洪某德和黄某明违规吊装对重架的事故隐患。

（三）事故性质

调查认定，柳州海雅君悦项目“1·10”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定以及处理建议

1.中山市广日电梯工程有限公司，未严格按照本公司制定的《柳州市新安湖实业有限公司（海雅君悦项目）电梯安装工程垂直电梯AN2安装施工方案》要求，设置葫芦提升对重架，而是使用卷扬机（提升机）提升对重架；未督促从业人员严格执行本单位的《电梯安装作业安全规程》；未采取技术、管理措施及时发现并消除洪某德和黄某明违规吊装对重架的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依法依规对其给予行政处罚。

2.冯某，中山市广日电梯工程有限公司法定代表人、总经理，未严格督促检查本单位的安全生产工作，及时消除使用卷扬机（提升机）提升对重架及从业人员违规吊装对重架的生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依法依规对其给予行政处罚。

3.郑某舟，中山市广日电梯工程有限公司电梯施工安装现场负责人，未严格检查本单位的安全生产状况，及时排查出使用卷扬机（提升机）提升对重架及从业人员违规吊装对重架的生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依法依规对其给予行政处罚。

4.洪某德、黄某明，中山市广日电梯工程有限公司从业人员，在吊装对重架过程中违规作业，对事故的发生负有责任。建议由中山市广日电梯工程有限公司依照本单位规定给予处理。鉴于黄某明在事故中已经死亡，建议不追究其责任。

六、事故防范措施建议

中山市广日电梯工程有限公司从事生产经营活动要具备有关法律法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；要教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程；要健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现事故隐患，确保安全生产。

柳州海雅君悦项目“1·10”

高处坠落一般事故调查组

2023年4月25日