2023年6月8日9时许，在柳东新区柳州市久日工程机械有限公司新建年产2万台套大型工程机械结构件新产品生产线项目工地发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约85万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》等有关法律法规，成立了由柳州市应急局牵头，市公安局、市住房和城乡建设局及市总工会派员组成的柳州市久日工程机械有限公司新建年产2万台套大型工程机械结构件新产品生产线项目“6·8”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。同时邀请市纪委监委介入事故调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入开展各项调查工作。通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改防范措施，形成事故调查报告如下：

一、事故基本情况

（一）项目基本情况

柳州市久日工程机械有限公司新建年产2万台套大型工程机械结构件新产品生产线项目-三期-4#车间、门卫和接待室、配电房项目位于广西柳州市柳东新区雒容镇工业园，为单层工业厂房，主体结构为框架结构+轻钢结构，总长375m，单跨柱距7.5m、8m，建筑面积29254㎡。屋面梁最低11.9m，女儿墙顶标高17.4m，为单层压型钢板内置玻璃棉屋面。抗震设防烈度6度，建筑设计合理使用年限：50年。工程于2022年12月25日开工，计划于2023年6月25日竣工。

（二）事故发生相关单位情况

1.建设单位。柳州市久日工程机械有限公司，统一社会信用代码为914502006724XXXXXX，类型为有限责任公司（自然人独资），法定代表人李某龙，住所为柳州市雒容镇竹桐路7号，经营范围为：工程机械配件、微型汽车配件、汽车车厢及零部件生产、销售，钢结构生产、销售及服务；自有场地租赁；道路货物运输。

2.监理单位。浙江同洲项目管理有限公司，统一社会信用代码为913301046706XXXXXX，法定代表人薛某明，住所为浙江省杭州市上城区太平门直街260号三新银座1506室，经营范围：房屋建筑工程，造价咨询，招标代理，工程项目管理，公路工程，市政工程，钢结构工程等。持有《工程监理资质证书》，编号：E23300XXXX，证件有效期至2023年12月31日。

2022年4月27日，柳州市久日工程机械有限公司与浙江同洲项目管理有限公司签订《建设工程监理合同》（合同编号:TZ-2022-0427）：双方就新建年产2万台套大型工程机械结构件新产品生产线项目-三期委托监理与相关服务事项协商一致，订立本合同。

3.施工单位。广西柳地建设有限公司，统一社会信用代码为914502001986XXXXXX，法定代表人陈某麟，住所为柳州市柳石路135号，经营范围：建筑工程施工总承包；公路工程施工总承包；市政公用工程施工总承包；水利水电工程施工总承包、钢结构专业承包等。持有《建筑业企业证书》（编号为：D245002857），资质等级为钢结构工程专业承包二级等，有效期到2023年12月31日。持有《安全生产许可证》（编号为：（桂）JZ许证字﹝2004﹞000388），有效期至2025年08月09日。

2022年11月22日，柳州市久日工程机械有限公司与广西柳地建设有限公司签订《建设工程施工合同》：工程内容为新建年产2万台套大型工程机械结构件新产品生产线项目-三期-4#车间、门卫和接待室、配电房施工图纸设计的基础、主体、水电、消防、装修工程施工内容，以及厂区道路硬化、给排水等配套工程施工内容。

4.劳务分包单位。柳州市洪福劳务有限公司，统一社会信用代码为914502030771XXXXXX，法定代表人黎某武，住所为柳州市柳石路135号10栋二层二室，经营范围：建筑劳务分包。持有《建筑业企业资质证书》（证书编号：D345127142），有效期到2027年10月21日。

2022年11月30日，广西柳地建设有限公司与柳州市洪福劳务有限公司签订《建设工程施工劳务分包合同》：甲方将新建年产2万台套大型工程机械结构件新产品生产线项目-三期-4#车间、门卫和接待室、配电房工程发包给乙方，双方就劳务分包事项协商一致，订立本合同。

2023年5月29日，柳州市洪福劳务有限公司与韦某杰（死者）签订《广西壮族自治区房屋建筑和市政基础设施工程领域简易劳动合同》：乙方同意在甲方承包的柳州市久日工程机械有限公司新建年产2万台套大型工程机械结构件新产品生产线项目-三期-4#车间、门卫和接待室、配电房项目部工作。

（三）事故现场勘验情况

事故发生地点位于柳州市久日工程机械有限公司新建年产2万台套大型工程机械结构件新产品生产线项目三期-4#车间内。安装工人韦某杰与周某宁从项目4#车间北面脚手架攀爬至已经铺设了彩钢瓦的屋面，沿屋面行走至气楼旁边，再爬上气楼安装屋面钢丝绳。（见图1）

图1：屋面工作路径现场示意图

周某宁坐在气楼G轴钢梁上，韦某杰坐在气楼H轴钢梁上,两人协作安装镀锌钢丝绳。屋面气楼下方未张挂安全水平兜网，气楼边缘与彩钢瓦屋面高约2.435米，彩钢瓦屋面至地面高约17米。（见图2）

图2：事故现场情况图

韦某杰佩戴的安全带为半身式安全带（无生产厂家、型号信息），安全带上的安全绳及挂钩无断裂破损。头上戴着黄色安全帽（无生产厂家、型号信息）。（见图3）

图3 韦某杰佩戴的安全带和安全帽

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2023年6月8日，广西柳地建设有限公司组织工人在柳州市久日工程机械有限公司新建年产2万台套大型工程机械结构件新产品生产线项目工地进行钢结构屋面安装彩钢瓦工作。

6时30分许，柳州市洪福劳务有限公司班组长韦某龙安排韦某杰和周某宁在屋顶气楼G轴与H轴钢梁之间安装镀锌钢丝绳。周某宁坐在G轴钢梁上，身上佩戴安全帽、安全带，安全带挂扣在G轴钢梁上。韦某杰坐在H轴钢梁上，身上佩戴安全帽、安全带，安全带挂扣在H轴钢梁上。两人相互协助安装镀锌钢丝绳，将镀锌钢丝绳固定在G轴和H轴螺钉上。9时许，韦某杰和周某宁准备下到屋面休息。韦某杰取下身上的安全带挂钩，从H轴与22轴交汇的立柱下到屋面彩钢瓦上，行走至21轴与22轴之间的彩钢瓦面时，不慎坠落至地面。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，柳州市洪福劳务有限公司现场管理人员覃某总立即拨打120急救电话并开展现场处置。9时10分，救护车到达现场。9时40分许，韦某杰经医护人员抢救无效死亡。10时10分，广西柳地建设有限公司生产技术部经理樊某向柳州市住房和城乡建设局柳东建设局、柳东应急局报告事故。

接到事故报告，柳州市应急局、柳东新区管委会等相关部门迅速派人赶赴现场，开展现场勘验、检查、收集证据等事故调查和善后工作。现场救援处置得当，信息报送准确及时，善后工作有序有效。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故发生的原因和性质

   （一）事故直接原因

1.广西柳地建设有限公司在钢结构屋面瓦安装过程中，未按规定[1]搭设临时走道板、设置安全网和生命线等安全防护措施。

2.韦某杰在钢结构屋面高处行走过程中，违反规定[2]自行取下随身佩戴的安全带挂钩后，未把安全带挂钩挂在生命线或钢梁等安全可靠位置上。

 (二)事故间接原因

广西柳地建设有限公司未按规定[3]为高处作业人员韦某杰配备坠落悬挂式安全带[4]；未及时发现并消除韦某杰高处行走过程中违规取下安全带挂钩的事故隐患。

（三）事故性质

经调查认定，柳州市久日工程机械有限公司新建年产2万台套大型工程机械结构件新产品生产线项目“6·8”一般高处坠落事故是一起因未按规定设置安全防护措施、工人违规作业的生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

广西柳地建设有限公司  在钢结构屋面瓦安装过程中，未按规定搭设临时走道板、设置安全网和生命线；未按规定为高处作业人员配备坠落悬挂式安全带；未采取技术、管理措施及时发现并消除韦某杰高处行走过程中违规卸下安全带挂钩的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依法依规对其给予行政处罚。

周某  广西柳地建设有限公司新建年产2万台套大型工程机械结构件新产品生产线项目经理，在钢结构屋面瓦安装过程中督促、检查安全生产工作不到位，未按公司制定的《钢结构安装专项施工方案》要求搭设临时走道板、设置安全网和生命线；未及时消除韦某杰高处行走过程中违规取下安全带挂钩的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依法依规对其给予行政处罚。

张某杰  浙江同洲项目管理有限公司新建年产2万台套大型工程机械结构件新产品生产线项目总监理工程师，在钢结构屋面瓦安装过程中督促、检查安全生产工作不到位，未及时消除未按《钢结构安装专项施工方案》搭设临时走道板、设置安全网和生命线的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依法依规对其给予行政处罚。

韦某杰  在高处作业行走过程中，未将安全带拴挂在牢固的构件或物体上而坠落死亡，对事故的发生负有责任。因其在事故中死亡，建议不追究其责任。

 六、事故防范整改措施及建议

广西柳地建设有限公司要落实安全生产主体责任，严格按照施工设计方案做好各类安全防护保障措施。落实风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，认真开展作业场所危险因素分析，采取技术和管理措施，及时消除事故隐患。按规定为从业人员提供符合标准的劳动防护用品，并监督教育从业人员按规定佩戴和使用。加强对从业人员的安全教育培训，增强员工安全意识，杜绝类似事故再次发生。

        柳州市久日工程机械有限公司新建年产2万台套

       大型工程机械结构件新产品生产线项目

     “6·8”一般高处坠落事故调查组                       

          2023年7月27日               

[1]住房和城乡建设部制定的《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第5.2.8.2条：在轻质型材等屋面作业，应搭设临时走道，不得在轻质型材上行走；安装轻质型材板前，应采取在梁下支设安全平网或搭设脚手架等安全防护措施。 

广西柳地建设有限公司制定的《新建年产2万台套大型工程机械结构件新产品生产线项目-三期4#车间、门卫和接待室、配电房工程钢结构安装专项施工方案》第5.3.4条：屋面瓦安装安全措施：3.在彩瓦安装的部位下方设置一组安全网，安全网主要与系杆及钢柱连接，连接可用钢丝绳、钢筋扣连结。......

 广西柳地建设有限公司制定的《新建年产2万台套大型工程机械结构件新产品生产线项目-三期4#车间、门卫和接待室、配电房工程钢结构安装专项施工方案》第5.3.4条：屋面瓦安装安全措施：1......屋面脊顶利用气楼加作支架加设一条通长钢丝绳，作业人员把安全带挂扣在钢丝绳上，作业人员移动时可滑动而走。

[2]    中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局、中国国家标准化管理委员会发布的《坠落防护装备安全使用规范》（GB/T 23468--2009）第5.2.2.2条：安全带应拴挂于牢固的构件和物体上，应防止挂点摆动或碰撞。

广西柳地建设有限公司制定的《主要工种安全技术操作》第九章：高处作业安全技术操作规程：6.在悬空和无法搭设防护设施的高处作业时，必须正确系挂安全带。...... 8.没有可靠的安全防护措施，禁止在屋架的上弦、支撑、桁条挑架的挑梁和未固定的构件上行走和作业。

[3]    广西柳地建设有限公司制定的《新建年产2万台套大型工程机械结构件新产品生产线项目-三期4#车间、门卫和接待室、配电房工程钢结构安装专项施工方案》第5.2.3条：工人在钢梁上行走工人佩带全身式安全带，双钩安全带扣住生命线。

[4]中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局、中国国家标准化管理委员会发布的《坠落防护装备安全使用规范》（GB/T 23468--2009）第3.4条：坠落悬挂安全带 当高处作业或登高人员发生坠落时，将人员安全悬挂在空中的安全带。

  国家市场监督管理总局、国家标准化管理委员会发布的《坠落防护 安全带》（GB 6095--2021）第5.3.3.2条：坠落悬挂用安全带的设计应至少符合下列要求：坠落悬挂用系带应为全身式系带。