汕昆高速公路柳州段“3·31”

道路交通事故调查报告

2023年3月31日5时52分许，在汕昆高速上行线954公里+450米处路段，发生一起造成3人死亡、直接经济损失约20.8万元的较大道路交通事故。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等法律法规和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（柳政发〔2013〕57号）等规定，成立了由柳州市公安局交通警察支队支队长凌伟胜为组长的汕昆高速公路柳州段“3·31”道路交通事故调查组，调查组成员由市应急管理局、交通运输局、公安局、总工会等单位组成。调查组现已查明事故原因、明确事故责任、确定事故性质，提出对事故相关责任者的处理意见和事故防范及整改措施建议，有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生经过

2023年3月31日5时52分，蔡某全驾驶的桂BK5598号“乘龙”牌重型仓栅式货车沿G78汕昆高速上行线（柳州北往宜州方向）由东往西行驶至954公里450米路段时在车行道内停车，适遇侯某高驾驶鲁HN3S55号“福田”牌轻型仓栅式货车搭乘吕某明、谷某营同向在后行驶至此，轻型仓栅式货车前部与重型仓栅式货车尾部发生碰撞，造成侯某高、吕某明、谷某营3人当场死亡及两车不同程度损坏的道路交通事故。

接到报警，市公安局交警支队北部生态新区交警大队于6时50分到达现场进行处置，与公安、应急、消防、卫健等部门力量开展现场救援、调查处置、秩序维护及交通疏导工作。由于相撞后轻型仓栅式货车驾驶室严重变形，消防救援人员利用液压剪切钳等破拆工具对轻型仓栅式货车驾驶室实施拆解救援。9时10分破拆完毕。3名被困人员经现场法医确认已全部死亡。11时，现场救援结束。

（二）相关人员、车辆、道路环境基本情况

1.事故人员情况

（1）侯某高：男，汉族，1963年06月26日出生，居民身份证号码37082919630626XXXX，户籍地址为山东省嘉祥县嘉祥街道办事处章山村385号，持有山东省济宁市公安局交通警察支队核发的准驾C1E车型机动车驾驶证，档案编号为37080059XXXX，初次领证日期2000年04月06日，有效期限为2023年04月06日至长期，交通方式为驾驶鲁HN3S55号“福田”牌轻型仓栅式货车。在事故中因创伤性并失血性休克死亡。

侯某高血液中酒精含量，根据柳州市疾病预防控制中心《司法鉴定意见书》【编号：司法Y20231103】：被鉴定人侯某高血液中乙醇含量为未检出。

（2）蔡某全：男，彝族，1974年10月19日出生，居民身份证号码45270119741019XXXX，户籍地址为河池市金城江区侧岭乡塘子村上翁保屯9号，持有来宾市公安局交通警察支队核发的准驾B2车型机动车驾驶证，档案编号为45132379XXXX，2020年07月14日初次领证，有效期限为2020年07月14日至2026年7月14日，交通方式为驾驶桂BK5598号“乘龙”牌重型仓栅式货车。在事故中无伤害。

蔡某全呼出气体酒精含量，柳州市公安局交通警察支队侦查大队使用机身编号为【03202273】的“格那320”牌呼出气体酒精测试仪进行检测，被检测人蔡某全呼出气体酒精含量为0毫克/100毫升。

（3）吕某明：男，汉族，1961年03月22日出生，居民身份证号码44122519610322XXXX，户籍地址为广东省封开县江口镇河南居委会三元西路8号。交通方式为乘坐鲁HN3S55号“福田”牌轻型仓栅式货车，在事故中因颅脑损伤并创伤性休克死亡。

（4）谷某营：男，汉族，1977年11月19日出生，居民身份证号码37082919771119XXXX，户籍地址为山东省嘉祥县嘉祥镇章山村305号。在事故因脾破裂引起失血性休克死亡。

2.事故车辆情况

（1）桂BK5598号“乘龙”牌重型仓栅式货车：所有人为柳江县宝通汽车运输有限公司，车身颜色蓝色，车辆型号LZ5165CSRAP，车辆识别代号LGGR2B137CL728829，发动机号码J1GL5C01423，出厂日期2012年11月13日，初次登记日期2012年11月19日，登记注册机关为柳州市公安局交通警察支队，检验有效期至2023年05月，使用性质为货运，核载人数3人，事故时实载1人，核定载质量9950kg，事故时实载8795kg；在阳光财产保险股份有限公司柳州市城中支公司购买有机动车交强险（单号1175205072022040656）的保险期间自2022年11月24日01时起至2023年11月24日01时止和商业险（单号1175205282022022787，保险额为50万元）保险期间自2022年11月24日01时起至2023年11月24日01时止；该车经公安网络查询无被盗抢记录。截至事发时，该车有16条违法记录，均已处理完毕。

机动车所有人：柳江县宝通汽车运输有限公司，登记住所为柳江县基隆综合区银河大道32号，成立日期2012年9月10日，法定代表人为韦某宝（身份证号为45272219700123XXXX，住址：广西宜州市洛东乡寻田村山脚屯67号），统一社会信用代码91450221054351XXXX。

（2）鲁HN3S55号“福田”牌轻型仓栅式货车：机动车所有人为许某哲，登记住所为山东省嘉祥县黄垓乡司垓村453号，车辆识别代号为LVBV3PBB9LW028923，发动机号码为A2A20048782，初次登记日期2020年09月14日，检验有效期至2023年09月，使用性质为非营运，核载人数3人，事发时实载3人，核定载质量1580kg，事发时实载2880kg，在中国人寿财产保险股份有限公司济宁市支公司购买有机动车交强险（单号6605072022370882004776，保险额为150万元）的保险期间自2022年09月11日12时起至2023年09月11日12时止，在中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司购买有机动车商业险（单号PDAA202337080000091056）的保险期间自2023年03月29日12时起至2024年03月29日24时止；该车经公安网络查询无被盗抢记录。截至事发时，该车有18条违法记录，均已处理完毕。

3.事故路段情况

事故现场位于柳州市北部生态新区G78汕昆高速上行线954公里450米路段，该路段为东西走向，往西为宜州方向，往东为柳州方向，道路北侧为洛满东出入口。事故现场路段标志标线齐全有效，道路中央设置隔离花圃及其两侧防护栏，自中心隔离花圃往南北两侧各依次为宽380cm行车道、宽380cm行车道和宽300cm应急车道。事故路段设置有“限速100公里/小时”的禁令标志。事故路段路面完好、平坦，事故发生在夜间，无路灯照明，无影响视线或行驶的障碍物。

4.事故发生时天气情况

事故发生在晚上，当日日出时间为06:40:19。根据柳州市气候评价所《天气证明》：根据柳南洛满气象观测站观测记录，2023年3月31日04时至07时无降雨；根据柳北胜利气象观测站观测记录，2023年3月31日04时至07时最小水平能见度9431米。

5.车辆安全性能鉴定情况

（1）根据广东中智痕迹司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》（中智司鉴【2023】鉴字第1204S2）鉴定意见：

①桂BK5598号“乘龙”牌重型仓栅式货车制动系不符合技术标准。

②桂BK5598号“乘龙”牌重型仓栅式货车转向系符合技术标准。

③桂BK5598号“乘龙”牌重型仓栅式货车行驶系不符合技术标准。

④桂BK5598号“乘龙”牌重型仓栅式货车照明信号装置不符合技术标准。

⑤桂BK5598号“乘龙”牌重型仓栅式货车后部反光标识不符合技术标准。

（2）根据广东中智痕迹司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》（中智司鉴【2023】鉴字第1204S1）鉴定意见：

①鲁HN3S55号“福田”牌轻型仓栅式货车制动控制装置碰撞变形，制动总泵及车头制动管路碰撞损坏，系事故中造成，其余制动系未发现异常。

②鲁HN3S55号“福田”牌轻型仓栅式货车转向系无法检测。

③鲁HN3S55号“福田”牌轻型仓栅式货车前悬挂碰撞变形，车架前部变形溃缩，系事故中造成，其余行驶系未发现异常。

④鲁HN3S55号“福田”牌轻型仓栅式货车前部灯光装置在事故中碰撞损坏，后部灯光装置未发现异常。

6.车速鉴定情况

（1）根据广东中智痕迹司法鉴定所《司法鉴定意见书》（中智司鉴【2023】鉴字第1204V1号）：

桂BK5598号“乘龙”牌重型仓栅式货车在时刻1至时刻2的行驶速度约为89km/h；鲁HN3S55号“福田”牌轻型仓栅式货车在时刻3与时刻4的行驶速度约为70km/h。

（2）根据广东中智痕迹司法鉴定所《司法鉴定意见书》（中智司鉴【2023】鉴字第1204V2号）：

鲁HN3S55号“福田”牌轻型仓栅式货车通过参照物1至参照物2的行驶速度约为67km/h-73km/h。

（3）根据广东中智痕迹司法鉴定所《司法鉴定意见书》（中智司鉴【2023】鉴字第1204V3号）：

桂BK5598号“乘龙”牌重型仓栅式货车位于G78汕昆高速（柳州往宜州）K954洛满东互通处的行驶速度为78km/h。桂BK5598号“乘龙”牌重型仓栅式货车发生碰撞时的行驶速度为0km/h。

7.碰撞形态鉴定情况

广东中智痕迹司法鉴定所《司法鉴定意见书》（中智司鉴【2023】鉴字第1204R号）：

事发时桂BK5598号“乘龙”牌重型仓栅式货车由东往西行驶至事发路段时停止于行车道与应急车道之间，鲁HN3S55号“福田”牌轻型仓栅式货车由东往西同向行驶在后，鲁HN3S55号“福田”牌轻型仓栅式货车前部与桂BK5598号“乘龙”牌重型仓栅式货车后部左侧位于北往南方向第一条行车道内发生碰撞。

8.道路鉴定意见情况

根据广东中智痕迹司法鉴定所《司法鉴定意见书》（中智司鉴【2023】鉴字第1204F号）：

（1）事发时事故现场路段标志设立符合相关规范；

（2）事发时现场路段路面标线符合相关规范；

（3）事发时事故现场路段纵坡符合相关规范；

（4）事故路段的摩擦系数区间bpn的范围值纵向为89.50-38.56，横向为86.92-37.04。

二、现场应急处置情况

柳州市公安局党委副书记、政委王云宇，交警支队支队长凌伟胜带交警部门人员，柳南区副书记、区长肖源，时任柳南区副区长、公安分局局长赖念东，以及市应急局、交通运输局等相关部门领导到达现场指挥，调集公安、应急、消防、卫健等部门力量开展现场救援、调查处置、秩序维护及交通疏导工作。事故发生后，柳州市各级领导高度重视，相继作出了指示批示。

目前，死者尸体已火化，未发生不良舆情，没有出现影响社会稳定的不良后果。

三、事故原因和性质

经事故调查组对事故现场进行勘查，对相关人员进行调查取证，对有关证据材料进行分析，认定事故发生的原因如下：

（一）直接原因

1.蔡某全驾驶车况不符合技术标准的桂BK5598号“乘龙”牌重型仓栅式货车在高速公路的行车道内停车，其违法行为是导致此事故的原因之一；

侯某高驾驶超载的鲁HN3S55号“福田”牌轻型仓栅式货车搭乘吕某明、谷某营，行驶过程中未注意观察前方路况，其违法行为也是导致此事故的原因之一。

（二）间接原因

1.广西柳州市柳江区宝通汽车运输有限公司未按规定履行安全生产主体责任，对事故的发生负有安全管理责任。

（1）未按规定落实安全生产主体责任。公司主要负责人和安全管理人员督促、检查本单位安全生产工作不到位，未按规定组织对公司所属车辆进行安全检查，未及时消除桂BK5598号重型仓栅式货车车身后部反光标识不全、照明信号装置和行驶系不符合技术标准等隐患；该公司对其名下车辆的隐患排查仅限于每年的车辆年检，其他日常维护和隐患排查则由车辆实际控制人进行；桂BK5598号重型仓栅式货车无车辆维修保养和安全隐患排查记录。

（2）未按规定组织实施安全生产教育和培训工作。对驾驶员管理和教育培训流于形式，桂BK5598号重型仓栅式货车驾驶员蔡某全在2023年1月1日至事发当日期间，未在该公司接受安全生产教育培训，但该公司提供的安全生产教育培训记录却有蔡某全2次签名，存在记录造假、未如实记录安全生产教育和培训情况。

（3）未按规定落实车辆动态监控主体责任。未建立和落实交通违法动态信息处理和统计分析制度，公司虽然配备了监控人员，但未经培训考试合格；车辆动态监控值班日志记录严重缺失，车辆动态监控报警情况处理登记表信息记录不全；未在所属车辆运行期间对车辆及驾驶员进行实时监督和管理，在非上班时间（18：00-次日8：30）无人监控车辆运行情况。

（4）该公司主要负责人韦某宝、安全科科长韦某爱不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识，未取得道路运输企业主要负责人合格证、道路运输企业安全生产管理人员合格证。

2.山东省嘉祥县公安交警对在辖区从事牛羊运输车辆交通安全源头管理不到位。

（三）该事故存在的隐患和暴露出来的不足之处

1.柳州市柳江区交通运输局履行行业管理工作不扎实，对辖区内的柳江县宝通汽车运输有限公司企业安全生产主体责任落实情况监管不力，对企业未按规定组织实施安全生产教育和培训工作、未按规定落实车辆动态监控主体责任、公司人员安全生产知识缺乏且均未取得安全合格证等问题失察。

2.柳州市公安局交警支队柳江大队对辖区宝通汽车运输有限公司源头管理不力，交通安全“七进”工作不够深入，对企业未按规定组织实施安全生产教育和培训工作、未按规定落实车辆动态监控主体责任、公司人员安全生产知识缺乏且均未取得安全合格证等问题督导检查不到位。

3.柳州市公安局交警支队北部生态新区大队对辖区内车辆超载等交通违法行为打击力度不足。

4.山东省嘉祥县公安交警对在辖区从事牛羊运输车辆的超载行为打击力度不足。

（四）事故性质

经调查认定，G78汕昆高速公路柳州段“3·31”较大道路交通事故是一起由驾驶人违法直接引发的道路交通责任事故。

四、对事故有关责任人和责任单位的处理意见

（一）侯某高，根据柳州市公安局交通警察支队交通犯罪侦查大队《道路交通事故认定书》第450200120230000016号的认定意见，对该起道路交通事故承担同等责任，因其在事故中死亡，依法不追究其责任。

（二）蔡某全，根据柳州市公安局交通警察支队交通犯罪侦查大队《道路交通事故认定书》第450200120230000016号的认定意见，对该起道路交通事故承担同等责任，由公安机关依法对其立案侦查追究刑事责任。

（三）柳州市柳江县宝通汽车运输有限公司，未按规定履行安全生产主体责任，由交通运输部门对其依法调查行政处罚。

（四）柳州市柳江区交通运输局，对宝通汽车运输有限公司安全生产主体责任落实情况监管不力，向市交通运输局、柳江区人民政府分别作深刻检查，由市安委办进行约谈警示。

（五）柳州市公安局交警支队柳江大队，对宝通汽车运输有限公司源头管理不力，向市公安局交警支队、柳江区人民政府分别作深刻检查，由市公安局交警支队进行约谈警示。

（六）柳州市公安局交警支队北部生态新区大队，对辖区内车辆超载等交通违法行为打击力度不足，向市公安局交警支队、北部生态新区（阳和工业新区）管委会分别作深刻检查，由市安委办进行约谈警示。

（七）济宁市嘉祥县交警大队，对超载行为的打击力度不足，抄山东省济宁市嘉祥县人民政府处理。

五、事故防范和整改措施

（一）柳江县宝通汽车运输有限公司要认真汲取事故教训，举一反三，严格按照相关法律法规要求，认真落实安全生产主体责任，夯实运输企业安全生产基础，从源头上预防事故发生。

1.企业负责人要严格落实安全生产职责。按照《中华人民共和国安全生产法》第二十一条有关规定，建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，保证安全生产投入的有效实施，保证安全教育培训到位，确保本单位主要负责人、安全管理人员具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和能力，及时消除事故隐患，有效防范事故。

2.企业要加强安全生产教育培训。按照法律法规要求，及时完善企业内部安全教育培训制度；对车辆驾驶员要制定针对性的培训内容，定期开展安全教育培训，贯彻落实《道路运输驾驶员应急驾驶操作指南（试行）》，进一步提高车辆驾驶员的安全行车意识和技能。

3.企业要严格落实生产安全事故隐患排查治理制度。组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，要加强对企业所属车辆日常维护及安全隐患排查，防止安全设施不全或者机件不符合技术标准等具有安全隐患的车辆上路行驶。

4.企业要加强对车辆动态监控平台应用管理。要及时对车辆超速行驶和疲劳驾驶等违法行为进行查纠，把隐患消灭在萌芽状态。

（二）柳江区交通运输部门要进一步加强对辖区内“以包代管”“代而不管”以及小散乱等运输企业的监管，完善道路运输企业质量信誉考核工作，强化道路运输企业主体责任，督促其严格履行安全生产法定责任、完善内部管理工作、确保各项制度和措施执行到位，督促道路运输企业认真开展法律法规教育、典型交通事故案例警示等培训，加强对所属车辆和驾驶员的管理力度，确保车辆技术状况良好，加强车辆动态监控管理，杜绝驾驶员超速行驶、疲劳驾驶等违法行为。加大对运输企业的督导检查力度，对安全管理制度不落实、安全管理混乱、存在重大安全隐患的，会同执法部门依法责令停业整顿，对整改不达标的按规定取消其相应资质。

（三）市公安局交警支队柳江大队要抓牢企业源头安全责任。充分利用动态监控平台数据，发挥联席会议平台合力，转变车宣工作模式，由传统的检查台账工作方式向实施处罚惩戒为主要手段的新管理模式转变，将对高风险企业处罚和抄送行业主管部门处理作为日常基础工作内容。对超载超员交通违法的高风险企业采取清单式销号，倒逼企业和推动行业主管部门落实主体责任。

（四）市公安局交警支队北部生态新区大队要加强路面秩序管控力度。要强化道路管控，以群死群伤事故肇事风险突出的严重违法为重点，严查高速公路疲劳驾驶、超载、高速公路占用应急车道违法停车、货车尾部反光标识不全等违法行为。要立即向辖区党委、政府汇报，加大科技设备和技术手段投入力度，尽快部署安装高速公路、国省道预防疲劳驾驶“声光电”智能预警设备，对过往车辆驾驶人持续发挥警示提示作用。

（五）各部门要强化交通安全宣传警示。要开展严重交通违法行为集中宣传曝光，持续推进交通安全“七进”活动，发动社会力量组织“美丽乡村行”交通安全巡回宣讲，让安全提示触达群众身心，增强群众自律自警和主动防范意识，自觉遵章守法，安全文明出行。要加强提示引导，城市和高速公路出入口及客运场站、高速公路服务区等场所的显示屏、提示牌、宣传台，滚动发布辖区高速公路、国省道以及景区等群众聚集地的路况信息，合理引导交通流。同时，收集因载货车辆疲劳驾驶等重点交通违法导致事故的典型案例，广泛进行警示宣传教育。

                   汕昆高速“3·31”道路交通事故调查组

2023年7月27日