2023年8月30日15时许，在柳州市鱼峰区古亭大道102号翠湖京都x栋x单元xxx室发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》等有关法律法规，成立了由柳州市应急管理局牵头，市公安局及市总工会派员组成的柳州有翔制冷工程有限公司“8·30”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。同时邀请市纪委监委介入事故调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入开展各项调查工作。通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改防范措施，形成事故调查报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生地基本情况

事故发生地位于柳州市鱼峰区阳和街道古亭大道102号翠湖京都x栋x单元xxx室，权利人：陈某凤。房屋结构：混合结构。房屋总层数：8，房屋所在层：8，建筑面积（㎡）：63.20。不动产单元号：450203010029GB00723F0001XXXX。使用期限：1994年04月26日起2064年04月26日止。

（二）事故发生相关方情况

1.空调售后服务单位。 广西晟世欣兴格力贸易有限公司南宁售后服务分公司，统一社会信用代码为914501035984XXXXXX，类型为有限责任公司分公司，法定代表人刘某东，住所为南宁市青秀区民族大道157号财富国际广场2号办公楼第9层，经营范围为：家用电器销售、安装及维修（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.空调安装单位。 柳州有翔制冷工程有限公司，统一社会信用代码为91450204MA5LXXXXXX，法定代表人覃某，住所为柳州市柳邕路124号京城商贸2栋5-1号，经营范围：制冷设备，家用电器及配件，建筑物空调设备、通风设备系统的销售、租赁、安装维修、保养及技术开发，电子产品、五金产品、矿产品、金属制品、汽车配件、环保设备、电线电缆、橡胶制品、塑料制品、消防器材、日用百货、家居用品、办公用品、文体用品的销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

2023年1月1日，甲方广西晟世欣兴格力贸易有限公司南宁售后服务分公司与乙方柳州有翔制冷工程有限公司签订《2023年度广西格力A类家用售后服务承揽合同》：一、承揽事项：乙方向甲方承揽甲方下列系列产品售后服务项目：1.产品类别：家用空调（含除湿机）、家用空气能热水器、生活电器、晶弘冰箱、洗衣机、净水系列、厨大电（燃气灶、吸油烟机、洗碗机、蒸烤双能机、燃气热水器）。2.服务类别：安装、维修、清洗、家电回收。二、承揽区域：甲方授权乙方承揽柳州市格力电器产品的售后服务。三、承揽期限：承揽期限为一年，自2023年01月01日起至2023年12月31日止。

3.空调购买用户。 陈某凤（购买空调网上用名陈璐，联系电话：1867720XXXX），女。2023年6月6日，陈某凤在京东商城平台格力店购买一台格力空调[1]。订单编号：273485130485。服务单号：1784547046。

6月15日，柳州有翔制冷工程有限公司派空调安装工人韦某谁、黄某友到陈某凤家安装了格力空调。在空调使用过程中，陈某凤认为空调安装过程中未抽真空，投诉到京东商城格力售后服务平台。经柳州有翔制冷工程有限公司与陈某凤多次协商：柳州有翔制冷工程有限公司在京东商城平台购买一台同型号的格力空调，更换原来已安装的格力空调。

4.空调安装人员。韦某贵，男，柳州市柳江区穿山镇人，2010年开始，接柳州有翔制冷工程有限公司派单从事空调安装工作。持有《中华人民共和国特种作业操作证》（证号为T45022119880110XXXX）：1.高处作业，操作项目为高处安装、维护、拆除作业，有效期2022-05-07至2028-05-06。2.制冷与空调作业，操作项目为制冷与空调设备安装修理作业，有效期2021-12-20至2027-12-19。

2022年1月24日，韦某贵与柳州有翔制冷工程有限公司签订《安全承诺书》。

2023年2月24日，中国太平洋财产保险有限公司深圳分公司与柳州有翔制冷工程有限公司签订《雇主责任险保险单》：投保人信息：柳州有翔制冷工程有限公司；被投保人信息：柳州有翔制冷工程有限公司；投保员工人数：51,雇员[2]名单：韦某贵，身份证号为45022119880110XXXX,岗位名称为安维人员（含高空）。

2023年5月3日，韦某贵参加了柳州有翔制冷工程有限公司组织的《2023年度“警钟长鸣·牢记安全”售后安全专项培训》，进行了“警钟长鸣·牢记安全”安全理论测试，签订《服务人员安全责任承诺书》。

2023年9月8日，柳州有翔制冷工程有限公司提供了2023年1月-8月《柳州有翔家电工资结算明细表》和公司信息主管周某萱微信转付韦某贵2022年12月、2023年1月-2月安装费。

5.空调安装人员。韦某益，男，柳州市柳城县寨隆镇人，个体工商户，成立柳州市柳南区格兴制冷设备维修服务部，统一社会信用代码为92450204MA5NNNXXXX，从事制冷设备、家用电器零售及安装、维修服务和水电安装服务。持有《中华人民共和国特种作业操作证》（证号为T45022219861201XXXX）：1.高处作业，操作项目为高处安装、维护、拆除作业，有效期2023-06-27至2029-06-26。2.制冷与空调作业，操作项目为制冷与空调设备安装修理作业，有效期2021-09-20至2027-09-19。

（三）事故现场勘验情况

事故发生现场位于柳州市鱼峰区阳和街道古亭大道102号翠湖京都x栋x单元xxx室北面房间窗台，房间外墙装有一台空调外机。外机与室内主机连接管（铜管）的螺姆已经拧开，连接管（铜管）伸在半空中。窗户横向距离约146CM、纵向距离约152CM、窗台宽度约28CM、窗户边与空调连接管（铜管）孔洞的水平距离约60CM（见图1）。

图1 安装工人拆除空调作业位置、窗台边与连接管（铜管）孔洞水平距离

    2008年，陈某凤购买了翠湖京都x栋x单元xxx室，同年安装了不锈钢防盗网。对事故发生现场外墙遗留约1.7米的防盗网不锈钢管进行测量：不锈钢管为长方形，长约为33毫米、宽约为22.4毫米、厚度约为0.4毫米。通过放大镜观察不锈钢管断裂处，部分焊点为陈旧性断裂。（见图2、图3）

图2 事故发生现场遗留在外墙的不锈钢

图3 事故发生现场遗留在外墙的不锈钢管断裂痕迹

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2023年8月28日，柳州有翔制冷工程有限公司信息员何某颖通过格力云售后平台服务系统，通知安装工人韦某贵组（两人一组，通常是与邵某凤搭档）到用户陈某凤家更换空调（拆除6月15日安装的空调，重新安装一台空调）。何某颖通过公司办公室电话、公司空调安装微信号通知韦某贵组于8月30日上门更换空调。

8月30日9时40分许，因邵某凤回来宾市老家，当时未返回柳州。韦某贵私自（未经公司同意）联系柳州市柳南区格兴制冷设备维修服务部韦某益，两人约定：15时许到陈某凤家更换空调。

8月30日15时许，韦某贵和韦益周到达用户陈某凤家。韦某贵上到9栋2单元楼顶，先佩戴好安全带，然后把一根安全绳（长约15M）拴在楼道楼梯扶手上，再将安全带挂钩系挂在安全绳上。韦某贵翻过楼顶女儿墙，站在空调外机架子上，拆除空调外机的连接管（铜管）。韦某益（未佩戴安全带）踩在9栋2单元801室北面房间窗户防盗网上，伸手去接已拆除的空调连接管（铜管），防盗网突然脱落，韦某益随同防盗网一同坠落至地面。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，韦某贵立即拨打120急救电话。15时40分，救护车到达现场，随后将韦某益送至柳州市人民医院救治。18时54分许，韦某益经抢救无效死亡。

15时45分，现场群众韦某斌（电话：1378812XXXX）拨打110报警电话，柳州市公安局新城派出所警察到现场处置，并向柳州市阳和工业新区管委会值班室报告事故。

接到事故报告，柳州市应急管理局、柳州市阳和工业新区管委会等相关部门派人迅速赶赴现场，开展现场勘验、收集证据等事故调查和善后工作。现场救援处置得当，信息报送准确及时，善后工作有序有效。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故发生的原因和性质

   （一）事故直接原因

韦某益安全意识淡薄，在拆除空调高处作业过程中，未按规定[3]佩戴安全带；未辨识窗户防盗网不牢固的风险，踩在窗户防盗网上接空调连接管（铜管），因防盗网不能承受其身体重量，而致其随防盗网一同坠落至地面。

 (二)事故间接原因

柳州有翔制冷工程有限公司未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除防盗网不牢固的事故隐患；未及时发现并制止从业人员韦某贵违反《安全承诺书》[4]的规定，未经公司同意私自招揽与公司无关的人员进行拆除、安装空调。

（三）事故性质

经调查认定，柳州有翔制冷工程有限公司“8·30”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

柳州有翔制冷工程有限公司  在拆除空调高处作业过程中，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除窗户防盗网不牢固的事故隐患；未教育和督促从业人员严格执行公司的安全生产规章制度，未及时发现并制止从业人员私自招揽与公司无关人员进行拆除、安装空调的违规行为，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依法依规对其给予行政处罚。

覃某  柳州有翔制冷工程有限公司总经理，督促、检查安全生产工作不到位，在拆除空调高处作业过程中，未建立安全风险分级管控和生产安全事故隐患排查治理双重预防工作机制，未采取技术、管理措施及时消除防盗网不牢固的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依法依规对其给予行政处罚。

韦某贵  空调安装工人，在拆除空调高处作业过程中，违反与柳州有翔制冷工程有限公司签订的《安全承诺书》规定，未经公司同意私自招揽与公司无关的人员进行拆除、安装空调作业，对事故的发生负有责任。建议由柳州有翔制冷工程有限公司依据公司管理制度对其进行处理。

韦某益空调安装工人，在拆除空调高处作业过程中，未按规定佩戴安全带；未辨识窗户防盗网不牢固的风险，踩在窗户防盗网上接空调连接管（铜管），因防盗网不能承受其身体重量，而致其随防盗网一同坠落至地面，对事故的发生负有责任。因其在事故中死亡，建议不追究其责任。

六、事故防范整改措施及建议

柳州有翔制冷工程有限公司要落实安全生产主体责任，教育和督促从业人员严格执行公司的安全生产规章制度和安全操作规程，做好各类安全防护保障措施。建立风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，认真开展作业场所危险因素分析，采取技术和管理措施，及时消除事故隐患。按规定为从业人员提供符合标准的劳动防护用品，并监督教育从业人员按规定佩戴和使用。加强对从业人员的安全教育培训，增强员工安全意识，杜绝类似事故再次发生。              

柳州有翔制冷工程有限公司

                “8·30”一般高处坠落事故调查                        2023年11月13日

[1]电子普通发票：格力空调，云佳新一级能效，变频冷暖自清洁，壁挂式空调挂机卧室〖1.5匹〗，云佳三级自清。开票金额：2568.32。开票时间：2023-06-06 00：00：00。

[2]中国太平洋财产保险股份有限公司雇主责任保险条款：释义  第三十五条 除另有约定外，本合同中的下列词语具有如下含义：被保险人雇员：是指与被保险人存在劳动关系（包括事实劳动关系）的各种用工形式、各种用工期限，年满十六周岁的人员以及根据国家规定经审批的未满十六周岁的特殊人员。国家机关和依照或参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员，以及其他事业单位、社会团体和各类民办非企业单位的工作人员也属于本合同的被保险人员职员。

[3]柳州有翔制冷工程有限公司制定的《公司安全操作规程》：第1条 安装维修人员在施工过程中必须采取有效的人身安全保障措施，在高于地面2米以上作业施工时，安装维修人员必须使用安全带；严禁酒后上岗。

[4]柳州有翔制冷工程有限公司与安装工人韦某贵签订的《公司承诺书》：11、施工人员应当严格按照公司要求进行相应安装施工，两两一组，相互配合、监督，服从公司的安排，未经公司及相关管理人员同意，严禁私自招揽与公司无关的人员进行相应施工安装作业。由此发生的任何事故和产生的任何相关法律责任，公司不予承担，由违规人员本人承担。