柳州市警察训练学校合建项目室外工程“10·16”一般坍塌事故调查报告
2023年10月16日15时30分许,柳东新区柳州市警察训练学校合建项目室外工程发生一起事故,造成1人死亡,直接经济损失约165万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》等有关法律法规,成立了由柳州市应急管理局牵头,市公安局、市住房和城乡建设局、市总工会和市国资委派员组成的柳州市警察训练学校合建项目室外工程“10·16”一般坍塌事故调查组(以下简称事故调查组),全面负责事故调查工作。同时邀请市纪委监委介入事故调查。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,深入开展各项调查工作。通过现场勘验、调查取证和综合分析,查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,针对事故暴露出的问题提出了整改防范措施,形成事故调查报告如下:
一、事故基本情况
(一)项目基本情况
柳州市人民警察训练学校、特警支队、武警特勤中队营房及警察训练基地合建项目室外工程(以下简称柳州市警察训练学校合建项目室外工程)位于柳州市柳东新区大学西路西北面,工程规模及内容:包含室外运动场地、训练场地面积37544平方米。主要建设内容包含道路工程、挡土墙工程、围墙工程、足球场及篮球工程、景观绿化工程、景观灯具、室外给排水工程等。
(二)事故发生相关单位情况
1.建设单位。柳州东通投资发展有限公司,统一社会信用代码为914502007351XXXXXX(1-1),类型为有限责任公司,法定代表人李某,住所为柳州市东环大道232号之一,经营范围为一般项目:工程管理服务;建筑材料销售;建筑用钢筋产品销售;金属结构销售;水泥制品制造;建筑砌块制造;金属结构制造;城市基础设施项目投资、建设、投资服务;以公司拥有的法定资本、增值资本和借入资本金通过对外投资、上市、收购、兼并、破产、重组、参股、控股、产权交易、股份转让、租赁等各种途径进行优化配置、资源重组和资本运作,对城市公共基础设施、公益事业项目的投资;自有房屋、土地出租;土地的开发整理等。
2020年9月9日,柳州东通投资发展有限公司与广西建工集团第四建筑工程有限责任公司签订了《柳州市人民警察训练学校、特警支队、武警特勤中队营房及警察训练基地合建项目室外工程施工合同》。
2.监理单位。广西广安工程监理有限公司,统一社会信用代码为914502007297XXXXXX,法定代表人沈某明,住所为柳州市潭中西路16号2栋2单元401-405室,经营范围:房屋建筑监理甲级,市政公用工程监理甲级、人防工程监理。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动。)
2016年6月14日,广西广安工程监理有限公司与柳州东通投资发展有限公司签订《建设工程委托监理合同》(合同编号:(2016)年第(009)号),工程名称:柳州市人民警察训练学校、特警支队、武警特勤中队营房及警察训练基地合建项目工程监理。
3.施工单位。广西建工集团第四建筑工程有限责任公司,统一社会信用代码为9145003001988XXXXXX(18-1),法定代表人邱某兴,住所为桂林市七星区五里店路27号,经营范围许可项目:住宿服务【分支机构经营】;建设工程施工;建设工程设计;人防工程设计;建筑智能化系统设计;建筑劳务分包;道路货物运输(不含危险货物)(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)。广西建工集团第四建筑工程有限责任公司持有《建筑业企业资质证书》,编号:D245010903、D345010900,证件有效期:2023年12月31日。
2020年9月28日,广西建工集团第四建筑工程有限责任公司与柳州市富瑞建筑工程劳务有限公司签订《建设工程施工劳务分包合同》(合同编号:2020-9(北部湾分)-00)。
4.劳务分包单位。柳州市富瑞建筑工程劳务有限公司,统一社会信用代码为914502003273XXXXXX(1-1),法定代表人黄某,住所为柳州市柳南区航银路31号银城园17号门面,经营范围:建筑劳务分包;施工专业作业;建设工程施工;道路货物运输(不含危险货物)。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)。柳州市富瑞建筑工程劳务有限公司持有《建筑业企业资质证书》,证书编号:D345033874,证件有效期:2023年12月31日。
2023年10月10日,柳州市富瑞建筑工程劳务有限公司与侯某(事故中死者)签订《简易劳动合同》,工作岗位为杂工,工作地点为:柳州市人民警察训练学校合建项目室外工程。
(三)事故现场情况
事故发生点位于柳州市柳东新区大学西路西北面,柳州市人民警察训练学校合建项目室外工程8号楼东侧开挖的污水沟槽(图1)。
图1 事故发生地点示意图
事故现场有一条开挖完成的污水沟槽,沟槽呈南北走向,未放坡、无支护,坑壁与地面约呈90度,沟槽宽约0.9米,沟槽深约2.7米;开挖的堆土在西侧堆放,堆土距离污水沟槽不到0.8米。坍塌处的污水沟槽西面停有两台挖掘机,小型挖掘机为挖掘机操作员黄某阳开挖污水管管沟的挖掘机,该液压挖掘机品牌为HYUNDAI,型号为R60-7,挖斗宽约0.8米。(图2)。
图2 污水沟槽坍塌处现场情况
坍塌区域位于沟槽北部,坍塌处的污水沟槽里面埋有钢筋,部分钢筋断口切割痕迹明显,钢筋旁边遗落一个角磨机,污水沟槽边有一把钢筋钳(图3)。
图3 事故现场污水沟槽内情况
二、事故发生经过、应急救援及处置情况
(一)事故发生经过
2023年10月15日,柳州市富瑞建筑工程劳务有限公司安排挖掘机操作员黄某阳在柳州市人民警察训练学校合建项目8号楼东侧开挖污水管管沟,安排杂工侯某清理8号楼及周边的建筑垃圾。
15日19时30分左右,广西广安工程监理有限公司现场监理梁某在巡查过程中发现8号楼东侧开挖的污水管管沟未按要求放坡,坑边堆土不符合规范。16日11时左右,广西广安工程监理有限公司向广西建工集团第四建筑有限公司下达了《监理工程师通知单》。广西建工集团第四建筑有限公司项目部资料员温某签收了《监理工程师通知单》,并将《监理工程师通知单》当面交给了项目部安全员龙某中。16日12时30分左右,龙某中在项目部口头要求柳州市富瑞建筑工程劳务有限公司现场负责人方某旺及时停工整改。
10月16日9时左右,挖掘机操作员黄某阳继续开挖8号楼东侧污水管管沟,14时左右污水管管沟开挖完成。15时25分左右,侯某带着角磨机、钢筋钳等作业工具,进入开挖好的污水管沟槽内切割钢筋,作业时扰动土层,堆土坍塌将其掩埋在沟内导致死亡。
(二)事故应急处置情况
事故发生后,柳州市富瑞建筑工程劳务有限公司现场负责人方某旺立即组织人员自救,安排2台挖掘机开挖坍塌区域土方,同时安排工人拨打110、119和120急救电话,并向有关部门报告。15时35分左右,消防救援人员到达现场组织救援,16时左右侯某被救出。人员救出后120急救人员立即组织抢救,侯某经医护人员抢救无效后死亡。
接到事故报告,市应急管理局、市公安局、市住建局、市国资委和柳东新区管委会等相关部门派人迅速赶赴现场,开展现场勘验、收集证据等事故调查和善后处理工作。现场救援处置得当,信息报送准确及时,善后工作有序有效。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
姓名 | 伤害程度 | 性别 | 年龄 | 户籍 所在地 | 职业 (工种) | 直接经济 损失 |
侯某 | 死亡 | 男 | 42 | 广西三江侗族自治县 | 杂工 | 约165万元 |
四、事故发生的原因和性质
(一)事故直接原因
1.柳州市富瑞建筑工程劳务有限公司在开挖污水管管沟时,未按规定[[1]]对沟槽边坡放坡、未采取支护措施;开挖出来的堆土未按规定[[2]]在沟槽两侧堆置。
2.侯某安全意识淡薄,冒险进入污水管沟槽内切割废弃的钢筋,作业时扰动土层,堆土坍塌将其掩埋在沟内导致死亡。
(二)事故间接原因
柳州市富瑞建筑工程劳务有限公司安全生产管理不到位,未及时发现并消除侯某进入污水管沟槽内作业的事故隐患。
(三)事故性质
调查认定,柳州市警察训练学校合建项目室外工程“10·16”一般坍塌事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任认定以及处理建议
(一)柳州市富瑞建筑工程劳务有限公司,安全生产管理不到位,组织挖掘机操作员开挖污水管管沟时,未按规定对沟槽边坡放坡、未采取支护措施;开挖出来的堆土未按规定在沟槽两侧堆置;未及时发现并消除侯某进入污水管沟槽内作业的事故隐患,对事故的发生负有责任,建议由柳州市应急管理局依法依规对其给予行政处罚。
(二)黄某,柳州市富瑞建筑工程劳务有限公司法定代表人、总经理,督促、检查安全生产工作不到位,未及时发现并消除开挖污水管管沟作业时未按规定对沟槽边坡放坡、支护及堆土未按规定在沟槽两侧堆置的事故隐患;未及时发现并消除侯某进入污水管沟槽内作业的事故隐患,对事故的发生负有责任,建议由柳州市应急管理局依法依规对其给予行政处罚。
(三)苏某,广西建工集团第四建筑工程有限公司柳州市人民警察训练学校合建项目室外工程项目经理,督促、检查安全生产工作不到位,未及时发现并消除开挖污水管管沟作业时未按规定对沟槽边坡放坡、支护及堆土未按规定在沟槽两侧堆置的事故隐患;未及时发现并消除侯某进入污水管沟槽内作业的事故隐患,对事故的发生负有责任,建议由柳州市应急管理局依法依规对其给予行政处罚。
(四)龙某中,广西建工集团第四建筑工程有限公司柳州市人民警察训练学校合建项目室外工程项目部安全员,未及时排查出开挖污水管管沟作业时未按规定对沟槽边坡放坡、支护及堆土未按规定在沟槽两侧堆置的事故隐患,对事故的发生负有责任,建议由柳州市应急管理局依法依规对其给予行政处罚。
(五)方某旺,柳州市富瑞建筑工程劳务有限公司现场负责人,未及时制止和纠正侯某进入污水管沟槽内作业的违规行为,责成柳州市富瑞建筑工程劳务有限公司依据公司相关规定对其处理。
(六)侯某,柳州市富瑞建筑工程劳务有限公司杂工,安全意识淡薄,冒险进入污水管沟槽内清理切割钢筋,作业时扰动土层,堆土坍塌将其掩埋在沟内导致死亡,对事故的发生负有责任。因其在事故中死亡,建议不追究其责任。
六、事故防范整改措施及建议
柳州市富瑞建筑工程劳务有限公司要教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程;严格按照安全风险分级管控和生产安全事故隐患排查治理制度,认真开展作业场所危险因素分析,采取技术和管理措施,及时消除事故隐患,确保安全生产。
柳州市警察训练学校合建项目室外工程
“10·16”一般坍塌事故调查组
2024年1月10日
[1]《给水排水管道工程施工及验收规范》(GB50268-2008)4.3.3地质条件良好、土质均匀、地下水位低于沟槽底面高程,且开挖深度在5m以内、沟槽不设支撑时,沟槽边坡最陡坡度应当符合4.3.3的规定。
《柳州市人民警察训练学校、特警支队、武警特勤中队营房及警察训练基地合建项目室外工程土方开挖及基坑支护专项施工方案》5.2技术措施 3.边坡稳定及支护:为防止塌方,保证施工安全,必须按照涉及的坡度进行放坡,做好边坡支护。及时降水,实时掌握土方开挖期间的天气情况,做好防雨措施。边坡2m范围内严禁走车和堆载重物。基坑开挖好后,应及时进行地下结构和安装工程施工,在施工过程中,应经常检查坑壁的稳定情况。
[2]《给水排水管道工程施工及验收规范》(GB50268-2008)4.3.4沟槽每侧临时堆土或施加其它荷载时,应符合下列规定:3.堆土距沟槽边缘不小于0.8m,且高度不超过1.5m;沟槽边堆置土方不得超过设计堆置高度。
《柳州市人民警察训练学校、特警支队、武警特勤中队营房及警察训练基地合建项目室外工程土方开挖及基坑支护专项施工方案》4.3.3土方开挖 土方开挖,具体要求如下:(1)严禁过度超挖,坑基开挖弃土应及时运走,不得在基边2米范围内堆载。