2023年11月10日15时20分许，在柳州市文博小学建设项目发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约130.3万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》等有关法律法规，成立了由柳州市应急管理局牵头，市公安局、市住房和城乡建设局、市国资委及市总工会派员组成的柳州市文博小学建设项目“11·10”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。同时邀请市纪委监委介入事故调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入开展各项调查工作。通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改防范措施，形成事故调查报告如下：

一、事故基本情况

（一）项目基本情况

柳州市文博小学建设项目位于柳州市城中区独凳山片区，桂柳路北侧，莲花山以南地块。办学规模为30个班，在校学生1350人。规划用地为24873.59平方米，其中城市绿化用地面积为5041.50平方米，校园建设净用地面积为19832.09平方米，总建筑面积为24453.14平方米，容积率1.18，建筑密度36.40%。1#楼单体面积6171.61平方米，地上5层，建筑高度22.4米；2#楼单体面积13916.13平方米，地上6层、地下1层，建筑高度23.90米；单跨跨度最大23.6米，其中地下室面积1440.51平方米。3#楼单体面积4355.47平方米，地上6层，建筑高度21.30米；另有门卫室、200米环形运动场等配套设施，该项目为框架结构。

（二）事故发生相关单位情况

1.建设单位。柳州市龙建投资发展有限责任公司，统一社会信用代码为9145020066821XXXXXX，类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人曾某，住所为柳州市东环大道232号之一。经营范围为：许可项目：各类工程建设活动；货物进出口；技术进出口；一般项目：土地一级开发整理、安置房及城中村改造项目投资和建设管理；企业搬迁土地盘活； 建筑材料等。

2.监理单位。广西天元建设项目监理有限公司（2023年10月12日，经柳州市行政审批局批准，由柳州市天元工程监理有限公司变更为广西天元建设项目监理有限公司），统一社会信用代码为914502002729XXXXXX，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人张某朋，住所为广西壮族自治区柳州市城中区桂中大道84号东祥福苑D区3号。经营范围：建设工程监理；建设工程设计；建设工程勘察；建设工程质量检测；建设工程施工；房地产开发经营等级（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。持有《工程监理资质证书》，编号：E245023072，资质类别及等级：市政公用工程监理甲级，房屋建筑工程监理甲级,有效期至2024年10月12日。

2022年1月14日，柳州市龙建投资发展有限责任公司与柳州市天元工程监理有限公司签订《柳州市文博小学监理建设工程监理合同》：双方就柳州市文博小学建设工程委托监理与相关服务事项协商一致，订立本合同。

3.施工单位。广西建工集团第二建筑工程有限责任公司，统一社会信用代码为914500001982XXXXXX，法定代表人黄某红，住所为南宁市青秀区新竹路29号，类型为其他有限责任公司。经营范围：建筑工程施工总承包，建筑行业（建筑工程、人防工程）设计，市政公用工程施工总承包，钢结构工程专业承包，地基基础工程专业承包，超重设备安装工程专业承包等。持有《建筑业企业证书》（编号为：D245004385），资质等级为建筑工程施工总承包，建筑行业（建筑工程、人防工程）设计，市政公用工程施工总承包，钢结构工程专业承包，地基基础工程专业承包，超重设备安装专业承包等，有效期到2023年12月31日。持有《安全生产许可证》（编号为：（桂）JZ许证字﹝2004﹞000007），有效期至2024年12月31日。

2022年1月24日，柳州市龙建投资发展有限责任公司与广西建工集团第二建筑工程有限责任公司签订《柳州市文博小学施工合同》：工程承包范围为经评审备案的施工图范围内包含的施工内容，详见工程量清单。

4.劳务分包单位。广西和瑞建筑劳务有限公司，统一社会信用代码为91450105MA5NXXXXXX（1-1），法定代表人林某文，住所为广西—东盟经济技术开发区安平路27号1号科技研发办公楼第二层207-13室，类型为有限责任公司（自然人投资或控股）。经营范围：建筑劳务分包；各类工程建设活动；劳务派遣等。持有《建筑业企业资质证书》（证书编号：D345125453），资质类别及等级：施工劳务资质不分等级,有效期到2024年12月31日。

2023年4月25日，广西建工集团第二建筑工程有限责任公司与广西和瑞建筑劳务有限公司签订《建设工程施工劳务分包合同》：双方就柳州市文博小学工程项目建筑劳务分包事项协商一致，订立本合同。劳务分包内容为施工图范围内包含的土建、装饰装修等。

2023年10月24日，广西和瑞建筑劳务有限公司与陈某平（死者）签订《广西壮族自治区房屋建筑和市政基础设施工程领域简易劳动合同》：陈某平同意在广西和瑞建筑劳务有限公司柳州市文博小学工程项目部采光井岗位（工种）工作。

（三）事故现场勘验情况

事故发生地点位于柳州市文博小学建设项目2#楼第二层内庭院二采光顶，采光顶长约24.14米，宽约6.9米。韦某珠和梁某在2#楼第二层地面递玻璃，陈某山、陈某平、陈某云和邱某葵在采光顶把递上来的玻璃安装在钢梁上。(见图1)

图1：采光顶从业人员作业示意图

采光顶南北方向将安装6块玻璃，东西方向将安装16块玻璃，采光顶屋面共计安装96块玻璃。陈某平坠落位置位于2#楼第二层内庭院二采光顶A轴与2-6轴钢梁交汇处，距离地下室地面高度约11.2米，采光顶作业面下未设置安全平网。（见图2）

图2：事故现场情况示意图

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2023年11月10日，广西和瑞建筑劳务有限公司组织班组长陈某山和工人陈某云、邱某葵、陈某平、梁某、韦某珠等6人在柳州市文博小学建设项目2#楼第二层内庭院二采光顶安装玻璃。韦某珠和梁某（2人均佩戴安全帽）在2#楼第二层地面抬玻璃递给在采光顶安装玻璃的工人。陈某山和陈某平、陈某云和邱某葵（4人均佩戴安全帽、安全带，安全带系挂在安全绳上）两两协作，把韦某珠和梁某递上来的玻璃安装在采光顶钢梁位置。

15时22分许，陈某平把身上安全带挂钩从安全绳（长约20米）取下，准备去取另外一根短的安全绳（长约5米），行走至采光顶A轴与2-6轴钢梁交汇处附近时，不慎坠落至地下室地面。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，广西和瑞建筑劳务有限公司现场安装工人陈某云拔打120急救电话，邱某葵拔打110报警电话，项目部立即启动应急预案，开展现场救援处置工作。15时45分，120医护人员到达现场开展救治。15时55分许，陈某平经医护人员抢救无效死亡。

接到事故报告，柳州市应急管理局和城中区人民政府等相关部门迅速派人赶赴现场，开展现场勘验、收集证据等事故调查和善后处理工作。现场救援处置得当，信息报送准确及时，善后处理工作有序有效。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故发生的原因和性质

   （一）事故直接原因

1.广西和瑞建筑劳务有限公司在采光顶安装玻璃高处作业过程中，未按规定[1]在钢梁下搭设安全平网。

2.陈某平在采光顶安装玻璃高处作业过程中，违反规定[2]自行取下随身佩戴的安全带挂钩后，未把安全带挂钩系挂在生命线或钢梁等安全可靠位置上。

 (二)事故间接原因

广西和瑞建筑劳务有限公司生产安全事故隐患排查治理不到位，未及时发现并消除陈某平高处作业过程中违规取下安全带挂钩的事故隐患。

（三）事故性质

经调查认定，柳州市文博小学建设项目“11·10”一般高处坠落事故是一起因未按规定设置安全防护措施、工人违规作业的生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

广西和瑞建筑劳务有限公司  组织从业人员安装采光顶玻璃高处作业过程中，未按规定在作业层下搭设安全平网；隐患排查治理不到位，未采取技术、管理措施及时发现并消除陈某平高处作业违规取下安全带挂钩的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依法依规对其给予行政处罚。

林某文  广西和瑞建筑劳务有限公司法定代表人兼项目负责人，组织从业人员安装采光顶玻璃高处作业过程中督促、检查安全生产工作不到位，未及时消除采光顶作业层下未按规定搭设安全平网、陈某平高处作业违规取下安全带挂钩的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依法依规对其给予行政处罚。

王某明柳州市文博小学建设项目经理，组织从业人员安装采光顶玻璃高处作业过程中督促、检查安全生产工作不到位，未及时消除采光顶作业层下未按规定搭设安全平网、陈某平高处作业违规取下安全带挂钩的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依法依规对其给予行政处罚。

曾某杰  柳州市文博小学建设项目总监理工程师，在安装采光顶玻璃高处作业过程中督促、检查安全生产工作不到位，未及时消除采光顶作业层下未按规定搭设安全平网的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依法依规对其给予行政处罚。

陈某平  广西和瑞建筑劳务有限公司安装工人，安装采光顶玻璃高处作业过程中，未按规定将安全带系挂在生命线或钢梁上致其高处坠落而死亡，对事故的发生负有责任。因其在事故中死亡，建议不追究其责任。

 六、事故防范整改措施及建议

广西和瑞建筑劳务有限公司要落实安全生产主体责任，严格按照国家标准或者行业标准做好各类安全防护保障措施。落实风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，认真开展作业场所危险因素分析，采取技术和管理措施，及时消除生产安全事故隐患。教育并监督从业人员严格按规定佩戴、使用劳动防护用品。加强对从业人员的安全教育培训，增强员工安全意识，杜绝类似事故再次发生。                 

                  柳州市文博小学建设项目

                 “11·10”一般高处坠落事故调查组

                 2024年1月10日               

[1]住房和城乡建设部制定的《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第5.2.8.2条：在轻质型材等雨棚作业，应搭设临时走道，不得在轻质型材上行走；安装轻质型材板前，应采取在梁下支设安全平网或搭设脚手架等安全防护措施。 

广西建工集团第二建筑工程有限责任公司制定的柳州市文博小学《预防高处坠落临边作业施工方案》第5.2.4.2条：钢结构厂房和框架结构及构筑物在作业层下部应搭设平网，落地式支撑架应采用脚手钢管，悬挑式平网支撑架应采用直径不小于9.3mm的钢丝绳。

[2]    住房和城乡建设部制定的《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第3.0.5条：高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品，并按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。

住房和城乡建设部制定的《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第5.2.3条：严禁在未固定、无防护的构件及管道上进行作业或通行。

中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局、中国国家标准化管理委员会发布的《坠落防护装备安全使用规范》（GB/T 23468--2009）第5.2.2.2条：安全带应拴挂于牢固的构件和物体上，应防止挂点摆动或碰撞。

广西建工集团第二建筑工程有限责任公司制定的柳州市文博小学采光顶安装玻璃工人的《建筑安装工程安全交底单》：二、作业时，工人必须按要求戴好安全帽，系挂好安全带，工具及零配件放在工具袋内，穿防滑鞋工作，袖口、裤口要扎紧。