2024年2月4日9时26分许，柳东新区柳州市久日工程机械有限公司发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约102万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》等有关法律法规，成立了由柳州市应急管理局牵头，市公安局、市工信局及市总工会派员组成的柳州市久日工程机械有限公司“2·4”一般起重伤害事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。同时邀请市纪委监委介入事故调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入开展各项调查工作。通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改防范措施，形成事故调查报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位情况

柳州市久日工程机械有限公司，成立于2008年04月03日，法定代表人李某龙，统一社会信用代码为914502006724XXXXXX（1-1），类型为有限责任公司（自然人独资），住所为柳州市雒容镇竹桐路7号，经营范围为：工程机械配件、微型汽车配件、汽车车厢及零部件生产、销售，钢结构生产、销售及服务；自有场地租赁；道路货物运输。

（二）事故发生地点情况

    柳州市久日工程机械有限公司下料5车间，车间共有4台等离子切割机（以下简称切割机）、4台火焰切割机、7台2.8T起重机，3台10T起重机。该车间主要生产工艺为上板、编程、下料、收料等。从北至南依次为1-4号等离子切割机、5-8号火焰切割机，事故发生地点位于1号切割机与余料堆放区之间，5-7号2T电动葫芦门式起重机停在余料堆放区上方，1号切割机钢板板材上留有一顶安全帽和一副手套。

（三）事故起重机、操作人员及吊索具、吊物情况

1.发生事故起重机情况

发生事故的起重机为电动葫芦门式起重机，设备型号MH2.8t-13.85m A3，制造单位河南省三重起重机有限公司，起升高度5.06m，额定起重量2.8t，设备代码427041507202011420。河南省三重起重机有限公司出具了《起重机械产品质量证明书》和《起重机械产品合格证》。操作人员在地面通过手持电动遥控器吊运吊物。

2.发生事故起重机操作人员情况

2023年12月5日，柳州市久日工程机械有限公司与韦某签订《劳动合同》（合同编号：2319）。合同有效期自2023年12月5日起至2024年12月4日止，工作岗位为普工。12月15日，韦某参加了柳州市久日工程机械有限公司组织的《新员工安全培训班》，并进行了《三级安全教育（公司级）》和《安全生产测试》考试。根据特种设备作业相关法规[1]，韦某不需要取得《特种设备作业人员证》。

3.发生事故起重机吊索具情况

发生事故时使用的吊索具为自制的单肢环眼吊钩，分别由1个主环、10个小连接环和1个环眼吊钩组成，总长度约90cm。主环与连接环、连接环与环眼吊钩是通过焊接连接。环眼吊钩未设立防止吊物意外脱钩闭锁装置，索具与吊物的联结稳定性仅依靠吊物的自身重心来保持，重心发生变化时，索具与吊物的连接极易导致吊物脱钩或坠落。（见图1）

图1 事故发生时环眼吊钩及吊运钢材余料时的系挂方式

4.发生事故起重机吊运的吊物情况

发生事故时吊运的吊物是2号切割机切割钢材后剩下2块余料，每块余料长度约3.6m、宽度约2m、厚度约1cm，2块余料总重约0.23t。

（三）事故现场勘验情况

事故发生地位于柳州市柳东新区雒容镇竹桐路柳州市久日工程机械有限公司下料5车间，5车间东面有4台等离子切割机、4台火焰切割机，事故发生在1号等离子切割机与余料堆集区之间。5车间视频监控摄像头安装在北门左上方。（见图2）

图2 下料5车间现场示意图

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

    2024年2月4日，柳州市久日工程机械有限公司下料5车间员工韦某在2号切割机进行钢材切割作业。9时26分许（车间监控视频显示时间为9时2分，比标准时间慢24分钟，以下时间均为标准时间），韦某操作5-7号起重机，用单肢环眼吊钩（未设立闭锁装置）钩住2号切割机切割完的2块钢材余料（未绑缚牢固），从2号切割机台面吊运至余料堆放区。行走至1号切割机与余料堆放区之间时，韦某站在门式起重机下方，左脚踩在1号切割机西侧防护栏上，右脚踩在1号切割机工作台边缘，操作遥控器把吊运的钢材余料放置在余料堆的过程中，钢材余料突然从吊钩处脱落，向1号切割机方向倾倒，把韦某压倒在1号切割机工作台面上。（见图3）

图3 事故发生时，韦某操作状态及钢材余料长度、宽度和重量

（二）事故应急处置情况

9时56分许，3号切割机操作工吴某发现韦某被钢材余料压到，就马上通知1号切割机操作工韦某海、4号切割机操作工梁某兴，梁某兴操作5-7号起重机遥控器吊离压在韦某身上钢材余料。吴某向车间主任唐某波、生产部副总经理张某玉报告。张某玉拨打120急救电话，并组织现场救援处置工作。10时16分，120医护人员到达现场开展救治，随后将韦某送到广州市妇女儿童医疗中心柳州医院医治。2月5日10时50分许，韦某因失血性休克经医护人员抢救无效死亡。

接到事故报告，柳州市应急管理局和柳东新区管委会等相关部门迅速派人赶赴现场，开展现场勘验、收集证据等事故调查和善后处理工作。现场救援处置得当，信息报送准确及时，善后处理工作有序有效。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故发生的原因和性质

   （一）事故直接原因

1.韦某操作起重机吊运吊物时未按规定[2]保持安全距离；未按规定[3]将吊物绑缚牢固，吊物脱钩倾倒砸到韦某致其死亡。

2.吊运吊物的环眼吊钩未按规定[4]设置防止吊物意外脱钩闭锁装置。

（二）事故间接原因

柳州市久日工程机械有限公司安全生产管理不到位，未督促从业人员严格执行本单位制定的《行车安全操作规程》[5]，将吊物绑缚牢固；吊装作业未按规定[6]安排专门人员进行现场管理；未及时发现并消除韦某吊装作业时未按规定保持安全距离和未按规定绑缚吊物的事故隐患。

（三）事故性质

经调查认定，柳州市久日工程机械有限公司“2·4”一般起重伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

柳州市久日工程机械有限公司 安全生产管理不到位，未督促从业人员严格执行本单位制定的《行车安全操作规程》，将吊物绑缚牢固；违反规定使用未设置防止吊物意外脱钩闭锁装置的环眼吊钩；吊装作业未按规定安排专门人员进行现场管理；未及时发现并消除韦某吊装作业时未按规定保持安全距离和未按规定绑缚吊物的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依法依规对其给予行政处罚。

李某龙  柳州市久日工程机械有限公司法定代表人兼总经理，未严格实施本单位的安全生产规章制度和操作规程；未及时消除韦某吊装作业时未按规定保持安全距离和未按规定绑缚吊物的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依法依规对其给予行政处罚。

莫某杰  柳州市久日工程机械有限公司安全生产管理人员，未及时制止韦某吊装作业时未按规定保持安全距离和未按规定绑缚吊物的行为，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依法依规对其给予行政处罚。

韦某 柳州市久日工程机械有限公司起重机操作员，操作起重机吊运吊物时未按规定保持安全距离和未按规定将吊物绑缚牢固，吊物脱钩倾倒致其死亡，对事故的发生负有责任。因其在事故中死亡，建议不追究其责任。

 六、事故整改和防范措施

柳州市久日工程机械有限公司要落实安全生产主体责任，严格按照国家标准或者行业标准做好各类安全防护保障措施。进行吊装、动火等危险作业时，按要求安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。健全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，认真开展作业场所危险因素分析，采取技术和管理措施，及时消除生产安全事故隐患。加强对从业人员的安全教育培训，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，杜绝类似事故再次发生。                                        

                 柳州市久日工程机械有限公司

                 “2·4”一般起重伤害事故调查组                               

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[1]《特种设备作业人员考核规则》（TSG Z6001-2019）：起重机械作业人员考试大纲：J1范围 从事起重机司索作业人员、起重机械地面操作人员和遥控作业人员、桅杆式起重机和机械式停车设备的司机不需要取得《特种设备作业人员证》，使用单位可参照本大纲的内容，对相关人员的从业能力进行培训和管理。

[2]柳州市久日工程机械有限公司组织的《新员工安全生产培训》培训内容：行车安全操作要点：1、行车轨道区域均为危险区。不得在车间的行车轨道上站立、行走或停留。起吊时特别注意：3、起吊过程中，注意力要集中，同时要保持安全距离。

[3]柳州市久日工程机械有限公司制定的《行车安全操作规程》第3.13.（3）条：3.13  行车工必须认真做到“十不吊”：（3）吊绳和附件捆缚不牢，不符合安全要求不吊。 

[4]《起重机械安全规程规范  第1部分：总则》（GB6067.1--2010）第4.2.2.3条：当使用条件或操作方法会导致重物意外脱钩时，应采用防脱绳带闭锁装置的吊钩。 

《起重机械安全技术规程》（TSD-51-2023）第 2.5.3.1.（5）条：使用条件或操作方法可能会导致物品意外脱钩时，吊钩应当装设防物品意外脱钩的装置。

《起重机械吊具与吊索安全规程》（LD48-93）第7.1.2.4条：环眼吊钩应设有防止吊重意外脱钩的闭锁装置；其他吊钩宜设该装置。

[5]柳州市久日工程机械有限公司制定的《行车安全操作规程》第3.13.（3）条：3.13  行车工必须认真做到“十不吊”：（3）吊绳和附件捆缚不牢，不符合安全要求不吊。

[6]《中华人民共和国安全生产法》第四十三条：生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。