2024年4月22日12时许，柳东新区柳州市嘉德木业有限公司第二车间发生一起触电事故，造成1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》等有关法律法规，成立了由柳州市应急管理局牵头，市公安局、市工信局及市总工会派员组成的柳州市嘉德木业有限公司“4·22”一般触电事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。同时邀请市纪委监委和市人民检察院参与事故调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入开展各项调查工作。通过现场勘验、调查取证、专家论证和综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改防范措施，形成事故调查报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生相关单位情况

1.柳州市嘉德木业有限公司（以下简称嘉德木业公司），成立于2017年12月29日，法定代表人党某丽，统一社会信用代码为91450209MA5M××××××（2-1），类型为有限责任公司（自然人投资或控股），住所为柳州市鱼峰区雒容镇强容路9号，经营范围为：一般项目：人造板制造；人造板销售；木材加工；家具制造；家具销售；专用化学产品制造（不含危险化学品）；专用化学产品销售（不含危险化学品）；涂料制造（不含危险化学品）；涂料销售（不含危险化学品）；非金属矿及制品制造；非金属矿及制品销售；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；机械设备租赁；机械设备销售。（除依法必须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

2.广西盛谊建设工程有限公司（以下简称盛谊建设公司），成立于2023年11月13日，法定代表人何某盛，统一社会信用代码为91450200MAD4××××××，类型为有限责任公司（自然人独资），住所为广西壮族自治区柳州市郊区柳东乡静兰新村20栋1号，经营范围为：一般项目：单建式人防工程监理；土石方工程施工；金属门窗工程施工；园林绿化工程施工；体育场地设施工程施工；家具安装和维修服务；家用电器安装服务；普通机械设备安装服务；住宅水电安装维护服务；机械设备租赁；广告设计、代理；建筑材料销售；建筑装饰材料销售；电线、电缆经营；建筑砌块销售；土地整治服务；金属结构销售；新兴能源技术研发；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）。（除依法必须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

2023年12月29日，嘉德木业公司向盛谊建设公司转账施工款伍万元整（￥50000.00）。

2024年2月7日，嘉德木业公司向盛谊建设公司转账施工款叁万陆仟陆佰玖拾元整（￥36690.00）。

2024年3月5日，嘉德木业公司与何某盛签订《零星工程施工安全协议书》,协议中明确了双方的安全生产责任和权利、违约责任及处理，并签订了《施工现场安全告知书》。

（二）事故发生地点情况

柳州市嘉德木业有限公司位于柳州市鱼峰区雒容镇强容路9号，厂区分为第一车间、第二车间、成品车间和2个原料堆放区，事故发生在第二车间活性炭吸附废气处理设备的彩钢瓦雨棚上，作业内容是拆除活性炭吸附废气处理设备的排气管。汽车起重机桂BW9958停放在嘉德木业公司厂房外西北角公路位置。在嘉德木业公司厂房北面围墙外有一条10千伏高压电线。（见图1）

图1  柳州市嘉德木业有限公司厂区示意图

（三）事故起重机、操作人员情况

1.汽车起重机情况

发生事故的汽车起重机为ZOOMLION中联汽车起重机，车牌号码为桂BW9958，车辆类型为重型非载货专项作业，车辆所有人为古某权，品牌型号为中联牌ZLJ5320JQ725V，使用性质为营转非，制造单位长沙中联重工科技发展股份有限公司，最大额定总起重量为25000kg，发动机型号为WP10.270，发动机额定功率为199kw，外形尺寸为12700mm×2500mm×3450mm，最大设计总质量为31700kg，出厂识别码为L5E5H3D39DA032226，生产日期为2011年2月，检验有效期至2025年3月。                                                                                                                                                                                                

2.起重机操作人员情况

韦某梁，发生事故汽车起重机桂BW9958操作员，古某权聘请韦某梁操作桂BW9958汽车起重机进行吊装作业。2020年12月8日，韦某梁在湖南省建机职业技能鉴定中心取得了《建设行业工程机械施工作业操作证》：证号为531802349649，作业项目为汽车式起重机操作，级别为中级，有效期限为2020年12月8日至2026年12月7日。根据特种设备作业相关法规，韦某梁不需要取得《特种设备作业人员证》。

（四）事故发生时高压线路情况

    发生事故的高压电线属于柳州市鱼峰区雒容镇工业园区，园区建有110千伏雒容变电站，向园区内企业提供工业用电。发生事故的位置位于金鑫化工厂及恒泰乙炔厂Ⅱ高压线3号杆和4号杆之间，为三相10千伏高压电，电线距离地面垂直高度约8米，3号杆距离围墙约1.32米，4号杆距离围墙约2.4米。事故发生时是正常输送10千伏高压电。

（五）事故现场勘验情况

事故发生时吊运的吊物为一根空心圆柱体的不锈钢排气管，排气管管径约0.97米，高约10.5米。排气管距离最近的一根高压线约3米。（见图2）

图2  汽车起重机起吊的排气管

排气管由3根钢丝绳牵引固定在彩钢瓦棚上，分别标记为1#、2#、3#钢丝绳，割断后的钢丝绳长约8.18米。何某盛（持对讲机）在汽车起重机旁边指挥吊运排气管。韦某梁在操作室操作起重机。覃某阳（持对讲机）和石某蒋在彩钢瓦棚用吊装带捆绑排气管。（见图3）

图3  由3根钢丝绳固定的排气管及吊装作业人员示意图

1#钢丝绳与高压电线发生触碰，高压电线、1#钢丝绳显示电击点痕迹。（见图4）

图4  固定排气管的1#钢丝绳触碰高压线后电击痕迹

嘉德木业公司监控视频显示：覃某阳拆除水箱后，地面留有水迹，覃某阳行走过程中，地面留有湿鞋的印迹。（见图5）

图5  监控视频显示覃某阳行走后留有湿鞋的印迹

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2024年4月19日，嘉德木业公司现场负责人党某艺联系盛谊建设公司法定代表人何某盛，要求何某盛派人更换第二车间锅炉房的水箱和拆除活性炭吸附废气处理设备的排气管道。何某盛通知覃某阳、黎某斌、石某蒋、石某府和古某佳（桂B21537货车司机）于4月22日到嘉德木业公司进行维修作业。

4月22日7时58分许，何某盛、古某佳、覃某阳和黎某斌到嘉德木业公司。覃某阳和黎某斌到第二车间锅炉房拆除水箱的水管、电路。覃某阳拆除水箱水管接头过程中（水箱中仍留有部分水未放完），把覃某阳右脚淋湿。

8时20分许，石某府和石某蒋到达嘉德木业公司，何某盛、石某蒋、石某府配合货车司机古某佳（车上配备有随车吊）把放在嘉德木业公司停车场的水箱（准备安装的水箱）装上货车。古某佳驾驶货车把水箱运送到第二车间锅炉房，几人协作，把水箱吊运到水箱安放位置。覃某阳安排黎某斌和石某府安装水箱。

9时58分许，覃某阳和石某蒋到第二车间拆除活性炭吸附废气处理设备排气管，先是拧开连接排气管的螺丝，然后上到彩钢瓦棚，用手砂轮机切割排气管周边的彩钢瓦和固定排气管的3根钢丝绳。

10时15分许，何某盛、覃某阳和古某佳到第二车间活性炭吸附废气处理设备彩钢瓦棚上，三人现场商量后，同意采取汽车起重机从厂房外面吊运方式拆除排气管道。何某盛请古某佳帮忙联系一台25吨汽车起重机吊运排气管。古某佳联系汽车起重机操作员韦某梁，韦某梁同意驾驶汽车起重机桂BW9958到嘉德木业公司吊运排气管。

11时8分许，韦某梁驾驶汽车起重机桂BW9958到达嘉德木业公司，何某盛指挥韦某梁把汽车起重机开到嘉德木业公司厂房西北角的公路边，韦某梁固定好汽车起重机，进入到起重机操作室，将起重机臂伸起，越过道路和高压线，放下起重机吊钩（起重机吊钩上挂有吊装带）。覃某阳和石某蒋两人协作，用吊装带捆绑好排气管（未将固定排气管的3根钢丝绳一起捆绑）。

11时46分许，覃某阳用对讲机通知何某盛可以起吊，何某盛指挥韦某梁操作起重机将排气管起吊，并向汽车起重机方向移动。起吊过程中，拆除后的排气管下部刮碰到彩钢瓦，覃某阳和石某蒋两人为防止排气管摆动，两人双手抓住排气管底部管口。固定排气管的1#钢丝绳因排气管摆动而发生甩摆，碰到旁边的高压电线，高压电瞬间将覃某阳击倒。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，石某蒋大声呼叫何某盛停止起吊，并对覃某阳进行心肺复苏抢救。何某盛立即拨打120急救电话，并组织现场救援处置工作。12时15分，120医护人员到达，开展现场抢救，随后将覃某阳送到柳州市中医医院救治。15时30分许，覃某阳经医护人员抢救无效死亡。随后何某盛向柳东新区管委会应急管理局报告事故。

接到事故报告，柳州市应急管理局和柳东新区管委会等相关部门迅速派人赶赴现场，开展现场勘验、收集证据等事故调查和善后处理工作。现场救援处置得当，信息报送准确及时，善后处理工作有序有效。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故发生的原因和性质

   （一）事故直接原因

汽车起重机起吊排气管前，作业人员未将固定排气管的钢丝绳捆绑牢固，致使起吊过程中，1#钢丝绳甩动碰到临近的高压电线，高压电瞬间将双手扶排气管的覃某阳击倒。

（二）事故间接原因

广西盛谊建设工程有限公司安全生产管理不到位，未按规定[1]建立安全生产责任制和安全生产规章制度，吊装作业未制定安全操作规程和未采取安全保护措施；未按规定[2]对从业人员进行安全生产教育和培训；未按规定[3]建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除吊装作业时未保持安全距离和未将排气管钢丝绳绑缚牢固的事故隐患。

（三）事故性质

经调查认定，柳州市嘉德木业有限公司“4·22”一般触电事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

广西盛谊建设工程有限公司  安全生产管理不到位，未按规定建立安全生产责任制和安全生产规章制度，吊装作业未制定安全操作规程和未采取安全保护措施；未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训；未按规定建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除吊装作业时未保持安全距离和未将排气管钢丝绳绑缚牢固的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依法依规对其给予行政处罚。

何某盛  广西盛谊建设工程有限公司法定代表人，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未及时消除吊装作业时未保持安全距离和未将排气管钢丝绳绑缚牢固的事故隐患，对事故的发生负有责任，建议由柳州市应急管理局依法依规对其给予行政处罚。因其行为涉嫌刑事犯罪，已将案件相关材料移交公安机关。

党某丽  柳州市嘉德木业有限公司法定代表人兼总经理，督促检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除承包单位吊装作业时未保持安全距离和未将排气管钢丝绳绑缚牢固的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依法依规对其给予行政处罚。

覃某阳  广西盛谊建设工程有限公司从业人员，安全意识淡薄，未及时发现吊装作业时未保持安全距离和未将排气管钢丝绳绑缚牢固的事故隐患，对事故的发生负有责任。因其在事故中死亡，建议不予追究其责任。

六、事故调查中发现的其它问题

柳州市嘉德木业有限公司未对承包单位广西盛谊建设工程有限公司的安全生产工作统一协调、管理，未采取适当措施对外包方的零星工程项目进行安全检查。建议由柳州市应急管理局依法依规处理。

七、事故整改和防范措施

1.柳东新区管理委员会和有关行业主管部门要严格履行职责，指导有关企业切实履行安全生产主体责任，组织开展好企业安全生产检查工作，督促企业整改安全隐患，确保安全生产。

2.广西盛谊建设工程有限公司要深刻反思和汲取事故教训，严格履行安全生产主体责任，加大对施工现场安全管理力度，建立健全并严格执行吊装等各类危险性较大作业安全操作规程。要认真开展作业场所危险因素分析，采取技术和管理措施，及时消除生产安全事故隐患。要加强对从业人员的安全教育培训，尤其要加强对临时雇佣人员的安全教育和培训，如实告知作业场所危险有害环境，提高现场管理人员和从业人员的安全意识和事故防范能力，杜绝类似事故再次发生。

3.柳州市嘉德木业有限公司要吸取事故教训，加强对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题及时督促整改。                 

               柳州市嘉德木业有限公司“4·22”

                          一般触电事故调查组

                            2024年6月14日

1.《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、人员的投入保障，改善安全生产条件，加强安全生产标准化建设、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防体系，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。

2.《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

3.《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。