2024年8月4日18时许，在柳州市翠岭路18号龙光玖珑府C地块游泳池发生一起淹溺事故，造成1人受伤,后因抢救无效于8月31日死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》等有关法律法规，成立了由柳州市应急管理局牵头，市公安局、市体育局及市总工会派员组成的广西华冠体育文化发展有限公司柳州分公司“8·4”一般淹溺事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。同时邀请市人民检察院、市纪委监委介入事故调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，针对事故暴露出的问题提出了整改防范措施，形成了事故调查报告。

调查认定，广西华冠体育文化发展有限公司柳州分公司“8·4”一般淹溺事故是一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

1.广西华冠体育文化发展有限公司柳州分公司。为龙光玖珑府C地块游泳池的经营管理方，统一社会信用代码为91450200MABWXXXXXX（1-1），类型为有限责任公司分公司，法定代表人龙某某，成立日期为2022年8月4日，营业场所为柳州市翠岭路18号龙光玖珑府C地块，经营范围许可项目：高危险性体育运动（游泳）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：体育保障组织；体育中介代理服务；体育场地设施经营（不含高危险性体育项目）；体验式拓展活动及策划；市场营销策划；教育咨询服务；体育用品及器材零售；体育场地设施工程施工。（依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

经查，陆某某为广西华冠体育文化发展有限公司柳州分公司的实际控制人，负责公司的运营管理。

广西华冠体育文化发展有限公司柳州分公司持有《高危险性体育项目经营许可证》，许可证编号：450206XXXXXXXX；经营机构名称：广西华冠体育文化发展有限公司柳州分公司；经营场所地址：柳州市翠岭路18号龙光玖珑府C地块；经营场所负责人：龙某某；许可项目（范围）：经营高危险性体育项目（游泳）；社会体育指导员数量：2人；救助人员数量：4人;发证机构：柳州市柳东新区行政审批局；许可证有效期限：2022年8月8日起至2027年8月7日。

广西华冠体育文化发展有限公司柳州分公司持有《卫生许可证》（鱼东卫公字〔2022〕第79号），负责人：龙某某；地址：柳州市翠岭路18号龙光玖珑府C地块；许可项目：游泳池;有效期限：2022年8月4日至2026年8月3日。

2.广东龙光集团物业管理有限公司柳州分公司。为龙光玖珑府项目的物业管理方，统一社会信用代码为91450200MAXXXXXXXX（1-1），类型为有限责任公司分公司，法定代表人陆某，成立日期为2017年7月24日，住所为柳州市水湾路2号柳东标准厂房2号配套办公楼三层312，接受主体公司委托，接洽以下业务：物业管理，家用电器维修，停车服务，房屋租赁，家政服务，园林绿化，市场管理服务，房地产经纪，游泳池经营管理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2024年4月30日，广东龙光集团物业管理有限公司柳州分公司（甲方）与广西华冠体育文化发展有限公司（乙方）签订了《柳州龙光玖珑府小区游泳池使用合同》（合同编号：LGWY-LZ-JLF-20240430-001），合同明确：甲方同意将位于龙光玖珑府的游泳池交付给乙方经营，合同期限为3个月，自2024年5月1日起至2024年8月30日止，乙方承担经营活动的安全责任。

（二）事故现场情况

事故发生于柳州市翠岭路18号龙光玖珑府C地块游泳池内，该游泳池内有成人游泳池和儿童游泳池共两个泳池。成人游泳池在北侧，呈“┤”型结构，泳池划分了深水区和浅水区，深水区水深1.2～1.6米，浅水区水深0.46～1.2米，泳池的浅水区南北两侧各有1个出入水台阶。游泳池长宽如图1所示，面积约为501.78平方米。儿童游泳池在西南侧，呈长方形结构，长约11.8米，宽约5.9米,面积约为69.62平方米，水深0.46～0.5米。事故发生点位于成人游泳池浅水区南侧出入水台阶附近，水深约1.1米。（见图1）

图1 龙光玖珑府C地块游泳池俯视图

游泳池出入口设立有公示牌，休息区墙壁张贴有《游泳池管理制度》、《游泳池泳客须知》、《游泳池工作人员岗位职责》、《游泳池卫生管理制度》、《游泳救生心肺复苏流程图》、《溺水事故处理制度》、《溺水抢救操作规程》、《游泳池水质处理操作规程》、《游泳中心救生员岗位职责》、《救生员安全责任制》、《救生员定期培训制度》、《游泳池安全经营岗位职责》、《游泳池设施设备器材安全检查制度》等规定制度。

游泳池内设有3个救生员观察岗，配置有救生圈、救生杆、担架、氧气袋、医疗箱等应急救援器材。

游泳池内售票处张贴有“儿童入场需家长陪护”标识，成人游泳池和儿童游泳池旁拉有“儿童禁止进入深水区”“1.1米以下儿童需家长1对1看护”横幅。（见图2）

图2 龙光玖珑府C地块游泳池内的安全警示标识

（三）何某某一（淹溺者）基本情况

1.何某某一本人情况

何某某一，女，2021年出生（事发时3岁2个月），身高约1米，身份证号：4502032021XXXXXXXX，籍贯：广西来宾，父亲何某某二，母亲韦某某。

2.何某某一到龙光玖珑府游泳池游泳情况

何某某一父亲何某某二在龙光玖珑府游泳池办理了暑假畅游卡，2024年6月16日,何某某二消费299元用于支付柳州市玖珑府游泳池费用；2024年7月7日，何某某二消费160元用于支付柳州市玖珑府游泳池费用。自2024年6月1日游泳池开始营业，何某某一父母已带何某某一在游泳池游泳3次。

二、事故相关单位安全管理情况

广西华冠体育文化发展有限公司柳州分公司持有《高危险性体育项目经营许可证》和《卫生许可证》。2022年7月，广西华冠体育文化发展有限公司委托具备检验检测资质的广西桂之诚质量检测有限公司，对柳州市龙光玖珑府C地块游泳池进行现场检验，并出具了《检验报告》（检验编号：GYY22-0133A），检验报告中测得龙光玖珑府C地块游泳池水面面积为480平方米（不含水深较浅的儿童游泳池水面面积和成人游泳池出入水部分台阶面积），检验结论为所检项目合格。2022年8月4日，广西华冠体育文化发展有限公司柳州分公司向柳东新区行政审批局提交《经营高危险性体育项目申请书》，柳东新区行政审批局经申请受理、材料审查、实地核查，于2022年8月8日审批制发了《高危险性体育项目经营许可证》。

广西华冠体育文化发展有限公司柳州分公司组织制定了《游泳池管理制度》、《游泳池泳客须知》、《游泳池工作人员岗位职责》、《游泳池卫生管理制度》、《游泳救生心肺复苏流程图》、《溺水事故处理制度》、《溺水抢救操作规程》、《游泳池水质处理操作规程》、《游泳中心救生员岗位职责》、《救生员安全责任制》、《救生员定期培训制度》、《游泳池安全经营岗位职责》、《游泳池设施设备器材安全检查制度》等规章制度和操作规程，各类安全制度悬挂在明显位置。游泳池在每次开放前，公司安排人员对游泳池进行安全检查，开放过程中由救生员负责游泳池内的巡视和泳客的安全。公司在2024年6月和7月组织了救生演练。

广西华冠体育文化发展有限公司柳州分公司配备社会体育指导员2名：陆某某、吴某某，游泳救生员4名：陆某某、龙某某、孔某某、吴某某，均持有相关证件。按照公司持有的《高危险性体育经营许可证》要求，该游泳场所应至少配备4名持国家职业资格证书的游泳救生员。2024年8月4日事故发生时，游泳池只有3名游泳救生员在事发现场，陆某某在成人游泳池深水区巡视，孔某某在成人游泳池北侧的救生岗上观察，龙某某在成人游泳池浅水区水中教小朋友上游泳体验课。（见图3）

图3 发生事故时溺水者何某某一具体位置及周围情况

三、事故发生经过、应急救援及处置情况

（一）事故发生经过

2024年8月4日17时35分左右，何某某一带着救生圈在其父亲何某某二、母亲韦某某的陪同下到龙光玖珑府C地块游泳池游泳。韦某某送何某某一到游泳池门口后未进入，何某某一在其父亲何某某二的看护下在成人游泳池浅水区游玩。18时00分左右，何某某一和何某某二从成人游泳池浅水区南侧上岸，何某某一带着游泳圈进入儿童游泳池，何某某二在岸边向何某某一方向看了看后，离开何某某一沿着游泳池深水区岸边走向售票处。

18时03分31秒，何某某一未带游泳圈从儿童游泳池上岸，在岸上张望一会儿后，走入成人游泳池浅水区。18时04分，何某某一坐在成人游泳池浅水区南侧出入水台阶上，而后慢慢向水中移动。18时04分28秒，何某某一落入水中，第一次沉入水下，而后在水中挣扎。18时06分23秒，何某某二返回成人游泳池南侧浅水区，在岸边发现何某某一后，迅速下水和救生员龙某某一起将何某某一救上岸。

18时06分37秒，救生员龙某某在岸边为何某某一做心肺复苏急救。18时07分03秒，救生员陆某某、孔某某发现情况后，跑向事发地，陆某某了解情况后，拨打120急救电话。18时08分35秒，韦某某手提包裹回到游泳池。18时15分08秒，陆某某抱着何某某一向游泳池外跑去。18时16分左右，陆某某抱着何某某一和何某某二、韦某某一起跑出龙光玖珑府小区，韦某某在路边拦下一辆小汽车，因小汽车位置不够，陆某某先抱着何某某一送到广州市妇女儿童医疗中心柳州医院急救，何某某二、韦某某随后到达医院。

（以上时间为广东龙光集团物业管理有限公司柳州分公司提供的视频监控显示时间）

（二）应急救援及处置情况

发现何某某一溺水后，游泳救生员龙某某第一时间与何某某一父亲何某某二一起将何某某一救援上岸，并在岸边为何某某一做心肺复苏急救，期间未中断救援直至将何某某一送到广州市妇女儿童医疗中心柳州医院急救。

2024年8月4日,何某某一送至广州市妇女儿童医疗中心柳州医院急诊科救治，急诊科进行了心肺复苏、气管插管接有创呼吸机辅助通气、扩容、碳酸氢钠纠酸、静推肾上腺素及多巴胺维持治疗等，抢救至18时36分，患儿恢复自主心率，未恢复意识及自主呼吸。为进一步诊治，19时20分转至医院重症医学科救治。

2024年8月31日,何某某一经广州市妇女儿童医疗中心柳州医院抢救无效死亡。

接到事故报告后，市公安局、市应急管理局和柳东新区管委会等相关部门迅速派人赶赴现场，开展现场勘验、收集证据等事故调查和善后处理工作。信息报送准确及时，善后处理工作有序有效。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

五、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

何某某一在龙光玖珑府C地块游泳池游泳时，在无家长看护的情况下，未佩戴游泳救生器材进入成人游泳池溺水受伤，后经抢救无效死亡。

（二）间接原因

1.何某某一的父亲何某某二、母亲韦某某，未履行监护义务[1]，违反广西华冠体育文化发展有限公司柳州分公司制定的《游泳池管理制度》[2]、《游泳池泳客须知》[3]，放任何某某一独自在游泳池游玩。

    2.广西华冠体育文化发展有限公司柳州分公司，未严格落实安全生产主体责任，现场安全管理不到位，事发时未按规定[4]配齐游泳救生员，未按规定[5]建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除未成年人在无监护人陪同的情况下进入成人游泳池的事故隐患。

（三）事故性质

调查组通过对事故现场进行勘验，对相关人员调查询问,调取相关证据材料综合分析，认定广西华冠体育文化发展有限公司柳州分公司“8·4”一般淹溺事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

1.何某某二、韦某某，作为何某某一的监护人，未履行监护义务，违反广西华冠体育文化发展有限公司柳州分公司制定的《游泳池管理制度》、《游泳池泳客须知》，放任何某某一独自在游泳池游玩致其溺水，对事故的发生负有责任。

2.广西华冠体育文化发展有限公司柳州分公司，未严格落实安全生产主体责任，现场安全管理不到位，事发时未按规定配齐游泳救生员，未按规定建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除未成年人在无监护人陪同的情况下进入成人游泳池的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依法依规对其给予行政处罚。

3.陆某某,广西华冠体育文化发展有限公司柳州分公司实际控制人兼社会体育指导员、游泳救生员，督促检查本单位安全管理不到位，事发时未按规定配齐游泳救生员，未组织建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未及时发现并消除未成年人在无监护人陪同的情况下进入成人游泳池的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依法依规对其给予行政处罚。

七、事故防范整改措施及建议

广西华冠体育文化发展有限公司柳州分公司要进一步完善本单位安全生产风险分级管控和隐患排查治理制度，在经营过程中配齐具有国家职业资格证书的游泳救生员，加大对游泳场所的安全巡查力度，健全完善应急预案并落实演练，加强对顾客中重点人群的关注指导，杜绝类似事故再次发生。       

广西华冠体育文化发展有限公司柳州分公司

“8·4”一般淹溺事故调查组                        

                2024年10月12日

1.《中华人民共和国未成年人保护法》第十八条：未成年人的父母或者其他监护人应当为未成年人提供安全的家庭生活环境，及时排除引发触电、烫伤、跌落等伤害的安全隐患；采取配齐儿童安全座椅、教育未成年人遵守交通规则等措施，防止未成年人受到交通事故的伤害；提高户外安全保护意识，避免未成年人发生溺水、动物伤害等事故。

2.《游泳池管理制度》第十条：儿童必须由成人跟随，负责照顾。

3.《游泳池泳客须知》第三条：儿童游泳须由家长或监护人陪同，并按指定区域游泳，若发生意外我司不负人身保险赔偿责任。

4.《体育场所开放条件与技术要求  第1部分：游泳场所》（GB19079.1-2013）  7.2游泳救生员  水面面积在250㎡及以下的游泳池,应至少配齐游泳救生员3人；水面面积在250㎡以上的游泳池,应按面积每增加250㎡及以内增加1人的比例，配齐游泳救生员。

5.《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。