2024年3月19日7时48分，在柳城县沙埔镇龙城大道杨家山顶路段，发生一起造成3人死亡、直接经济损失约1万元的交通事故。

依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等法律法规，以及《道路交通事故深度调查工作规范（试行）》、《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（柳政发〔2013〕57号）等文件规定，成立了由柳州市公安局交通警察支队支队长凌伟胜为组长的柳城县沙埔镇“2024·3·19”交通事故调查组，调查组成员由市应急管理局、交通运输局、公安局、总工会等单位派人参加。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检验鉴定和综合分析，查明了事故发生经过、原因，认定了性质和责任，并提出了对责任人员和责任单位的处理意见以及整改防范措施建议。现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）相关人员、车辆、道路环境基本情况

1.事故人员情况

（1）李某某：男，汉族，身份证号：4522251985XXXXXXXX，广西武宣县人，住址：广西武宣县，出生日期：1985年，持准驾车型A2E机动车驾驶证，档案编号：451322XXXXXX，初次领证日期：2004年03月17日，有效期自2016年3月17日至2026年3月17日，发证机关：广西壮族自治区来宾市公安局交通警察支队。从业资格证，证号：4522251985XXXXXXXX，从业资格类别：道路危险货物运输驾驶员，初次领证日期：2007年11月10日，有效期自2019年11月20日至2025年11月19日，道路危险货物运输押运人员，初次领证日期：2016年10月10日，有效期自2019年11月20日至2025年11月19日。交通方式为驾驶桂BA6257号重型半挂牵引车桂BA397挂重型罐式半挂车。自2008年开始在柳州市维益油品运输有限责任公司工作以来，共计发生交通违法行为38次，主要为驾驶人未按规定使用安全带、机动车违反禁令标志指示的和在机动车驾驶室的前后窗范围内悬挂、放置妨碍驾驶人视线的物品等。                                           

 经委托柳州市鼎顺司法鉴定所对采集送检的当事人李某某（编号：C0741440）的血样进行乙醇含量鉴定，受委托单位出具《柳州市鼎顺司法鉴定所司法鉴定意见书》鼎顺司鉴所〔2024〕毒鉴字第112号鉴定意见：送检血液样（编号：C0741440）中未检出乙醇成分。经柳城县公安局交通管理大队提取驾驶员李某某尿液样本一份，检验意见：经验毒为阴性。       

（2）韦某某一：男，壮族，身份证号：4502221963XXXXXXXX，广西柳城县人，住址：广西柳城县，出生日期：1963年，持准驾车型C1机动车驾驶证，机动车驾驶证档案编号：450200XXXXXX，初次领证日期：2010年12月30日，有效期自2016年12月30日至2026年12月30日，发证机关：广西壮族自治区柳州市公安局交通警察支队。交通方式为驾驶桂BDE912号小型面包车，在事故中受伤。2020年以来，有2条违法记录，分别为乘坐人员未按规定使用安全带、机动车逆向行驶。

 经委托柳州市鼎顺司法鉴定所对采集送检的当事人韦某某一（编号：C5739597）的血样进行乙醇含量鉴定，受委托单位出具《柳州市鼎顺司法鉴定所司法鉴定意见书》鼎顺司鉴所鼎顺司鉴所〔2024〕毒鉴字第111号鉴定意见：送检血液样（编号：C5739597）中未检出乙醇成分。

（3）韦某某二：男，壮族，身份证号：4502221968XXXXXXXX，广西柳城县人，交通方式为桂BDE912号小型面包车乘客，在事故中死亡。                           

（4）韦某某三：壮族，身份证号：4502221968XXXXXXXX，广西柳城县人，交通方式为桂BDE912号小型面包车乘客，在事故中死亡。

（5）韦某某四：壮族，身份证号：4502221964XXXXXXXX，广西柳城县人，交通方式为桂BDE912号小型面包车乘客，在事故中死亡。

（6）韦某某五：壮族，身份证号：4502221957XXXXXXXX，广西柳城县人，交通方式为桂BDE912号小型面包车乘客，在事故中受伤。

（7）韦某某六：壮族，身份证号：4502221958XXXXXXXX，广西柳城县人，交通方式为桂BDE912号小型面包车乘客，在事故中受伤。

（8）韦某某七：壮族，身份证：4502221963XXXXXXXX，广西柳城县人，交通方式为桂BDE912号小型面包车乘客，在事故中受伤。

2.事故车辆情况

（1）桂BA6257号重型半挂牵引车：所有人为柳州市维益油品运输有限责任公司。注册地址：广西柳州市柳南区，使用性质：危险品运输，品牌型号：豪沃牌ZZ4257V324HD1W，车辆识别代码：LZZ1CLVB1GA164594，发动机号码：160517202877，核定载人数：2人，整备质量：8800KG，准牵引总质量：40000KG。注册日期：2016年8月18日，检验有效期至2024年8月31日，强制报废期止：2026年8月18日，发证机关：广西壮族自治区柳州市公安局交通警察支队。中华人民共和国道路运输证，编号为：桂交运管柳字450200014089号，经营范围：危险货物运输（3类（汽油）），发证日期：2022年8月19日。机动车交通事故责任强制保险单(电子保单)，由中国平安财产保险股份有限公司柳州中心支公司承保，保单号：11409083902128936399，显示保险有效期至2024年8月16日24﹕00时止。危险货物道路运输承运人责任保险(2023)保单，由中国平安财产保险股份有限公司广西分公司承保，保单号：11409083902132395205，显示保险有效期至2024年8月22日24时止。

桂BA397挂重型罐式半挂车，所有人：柳州市维益油品运输有限责任公司。注册地址：广西柳州市柳南区，使用性质：危化品运输，注册日期：2016年8月18日，检验有效期至2024年8月31日，强制报废期止：2026年8月18日。品牌型号：运力牌LG9353GYY，车辆识别代码：LA9LG80M2FGLYL040，发动机号码：无，总质量：35000KG，整备质量：5750KG，核定载质量：29250KG，发证机关：广西壮族自治区柳州市公安局交通警察支队。中华人民共和国道路运输证，编号为：桂交运管柳字450200014082号，经营范围：危险货物运输（3类），发证日期：2023年8月15日。在中国平安财产保险股份有限公司广西分公司投保机动车强制保险，机动车强制保险期限2023年08月17日至2024年08月16日止,保险单号：11409083902128936399。投保危险货物道路运输承运人责任保险，保险期限2023年08月23日至2024年08月22日止,保险单号：11409083902132395205。

根据加油站油品移库数量交接单，编号：00237966，发货油库：鹧鸪江油库，出库单号码：4708397712，发货时间：2024年3月19日6时32分，油品名称：92号车用汽油（VIB），收货加油站：柳州柳城河东站，原发量：9000KG，实发体积：12166L，油品温度：18.7℃，标准密度：738.9KG/M3。根据加油站油品移库数量交接单，编号：00237967，发货油库：鹧鸪江油库，出库单号码：4708397716，发货时间：2024年3月19日6时44分，油品名称：92号车用汽油（VIB），收货加油站：柳州柳城河东站，原发量：9000KG，实发体积：12169L，油品温度：18.9℃，标准密度：738.9KG/M3。根据加油站油品移库数量交接单，编号：00237968，发货油库：鹧鸪江油库，出库单号码：4708397733，发货时间：2024年3月19日6时57分，油品名称：92号车用汽油（VIB），收货加油站：柳州柳城大浦站，原发量：10000KG，实发体积：13521L，油品温度：18.9℃，标准密度：738.9KG/M3。

综上所述，车辆装载货物以原发量计算总计为28000KG，通过实发体积和标准密度，温度以当时实测装载油品温度为基准，计算装载货物为27971.7984KG。

（2）桂BDE912号小型面包车：所有人为韦某某一。使用性质：非营运，品牌型号：五菱牌LZW6407BAF，车辆识别代码：LZWACAGA3D6015527，发动机号码：8D13010129，使用性质：非营运，核定载人数：8人，注册地址：广西柳城县，注册日期：2013年3月12日，检验有效期至2025年3月31日，发证机关：广西壮族自治区柳州市公安局交通警察支队。在安盛天平财产保险有限公司投保机动车强制保险，机动车强制保险期限2024年03月11日至2025年03月10日止,保险单号：21190100105240005808。

3.事故路段情况

事故现场位于柳城县沙埔镇大安村杨家山顶路段（市政道路，未验收），为东西走向，东往沙埔鸡公山，西往大埔镇，路面为干燥沥青路面，道路是双向六车道，中间有隔离花圃，掉头开口及提示牌，现场路面平直，施划有标线，有路灯照明。事故发生时间为早晨（07时48分），事故发生时为白天，能见度较好。事发路段两端设置有限速标牌和限速标志（限速50km/h），有天网公安视频监控。该路段目前属于龙城大道的一部分。

根据柳城县祥瑞交通投资有限公司2024年3月21日出具的“关于柳城县鸡公山至大埔道路(包括①柳城县鸡公山至柳城一级公路，②柳城县鸡公山至柳城连接路辅道)建设项目(现暂称龙城大道)的情况说明”显示：柳城县鸡公山至大埔道路(包括①柳城县鸡公山至柳城一级公路，②柳城县鸡公山至柳城连接路辅道)建设项目(现暂称龙城大道),道路全长6900米，宽50米，总投资4.3亿元，已落实资金2.56亿元，项目于2017年4月28日开工。由于政策调整，后续融资无法到位，缺口资金约1.74亿元。因征地拆迁未完成及资金缺口问题，导致该项目至今未完成建设，目前项目处于停工状态。事故发生时，道路处于未验收状态，道路主路已基本建设完成，辅路部分因资金问题未能完成建设。

4.事故发生时天气情况

事故发生在白天，根据柳城县气象服务与防雷中心给出的数据，2024年3月19日7时、8时柳城县天气实况如下：7时能见度30.0千米，无雨，小时极大风向偏北风、风速9.5米/秒（5级），气温12.9℃，相对湿度71%，本站气压999.1百帕；8时能见度30.0千米，无雨，小时极大风向偏北风、风速11.1米/秒（6级），气温12.9℃，相对湿度69%，本站气压1000.0百帕。

（二）事故发生经过

 2024年3月19日7时48分，李某某驾驶桂BA6257号重型半挂牵引车牵引桂BA397挂重型罐式半挂车由柳城县沙埔镇往大埔镇方向行驶至柳城县沙埔镇龙城大道杨家山顶路段时，因突发身体不适造成车辆失控往左偏离行驶车道，驶入中间掉头开口处，与正在该掉头开口处停车待行的韦某某一驾驶并搭乘6名乘客的桂BDE912号小型面包车发生碰撞，造成韦某某二、韦某某三、韦某某四3人死亡，韦某某一、韦某某六、韦某某五、韦某某七4人受伤及两车不同程度损坏的交通事故。

（三）事故应急处置情况

接到报警后，柳城县交警大队于当日8时10分许到达现场，与辖区公安、应急、消防、卫健等部门力量开展现场救援、调查处置、秩序维护及交通疏导工作。柳城县人民医院于8点05分许到达现场抢救伤员，由于现场小型面包车侧翻导致车内有3人被困，消防救援人员利用液压破拆工具进行拆解救援，解救出3名被困人员，经现场医务人员确认其中2人当场死亡，1人经送医院抢救后无效死亡，9时30分现场救援结束、恢复交通。

事故发生后，柳州市公安局党委副书记、政委王云宇，柳城县县长何滔，柳城县副县长、公安局局长韦文学及市县两级公安、交通运输、应急和柳城县沙埔镇有关领导到达现场指挥，组织人员开展抢救伤员、事故调查、安抚家属、舆情导控等各项工作。

（四）相关鉴定情况

1.车辆安全性能鉴定情况

（1）根据广东中智痕迹司法鉴定所出具的《广东中智痕迹司法鉴定所司法鉴定意见书》（中智司鉴〔2024〕鉴字第1333S1号）鉴定意见：

①桂BA6257号重型半挂牵引车制动系不符合技术标准;桂BA6257号重型半挂牵引车转向系性能有效。

②桂BA6257号重型半挂牵引车行驶系不符合技术标准。

③桂BA6257号重型半挂牵引车右前大灯及转向灯在事故中损坏，其余照明信号装置可以正常使用。

（2）根据广东中智痕迹司法鉴定所出具的《广东中智痕迹司法鉴定所司法鉴定意见书》（中智司鉴〔2024〕鉴字第1333S2号）鉴定意见：

①桂BA397挂号重型罐式半挂车制动系性能有效。

②桂BA397挂号重型罐式半挂车行驶系不符合技术标准。

③桂BA397挂号重型罐式半挂车照明信号装置可以正常使用。

（3）根据广东中智痕迹司法鉴定所出具的《广东中智痕迹司法鉴定所司法鉴定意见书》（中智司鉴〔2024〕鉴字第1333S3号）鉴定意见：

①桂BDE912号小型面包车制动系性能有效。

②桂BDE912号小型面包车转向系性能无法检测。

③桂BDE912号小型面包车行驶系性能无法检测。

④桂BDE912号小型面包车右前大灯、左右尾灯事故中损坏，其余照明信号装置未发现异常。  

2.车速鉴定情况

（1）根据广东中智痕迹司法鉴定所出具的《广东中智痕迹司法鉴定所司法鉴定意见书》（中智司鉴〔2024〕鉴字第1333V1号）鉴定意见：

桂BA6257号重型半挂牵引车牵引桂BA397挂号重型罐式半挂车事发时的车速约为69km/h。（事发路段限速50 km/h，超速38%。）

（2）根据广东中智痕迹司法鉴定所出具的《广东中智痕迹司法鉴定所司法鉴定意见书》（中智司鉴〔2024〕鉴字第1333V2号）鉴定意见：

桂BDE912号小型面包车在时刻1至时刻2的行驶速度约为0km/h，处于停止状态。

3.碰撞形态鉴定情况

（1）根据广东中智痕迹司法鉴定所出具的《广东中智痕迹司法鉴定所司法鉴定意见书》（中智司鉴〔2024〕鉴字第1333R号）鉴定意见：

事发时，桂BA6257号重型半挂牵引车牵引桂BA397挂号重型罐式半挂车由东往西行驶过程中偏离行车道，随后左侧车轮与道路中心隔离花圃北侧发生接触后，驶入道路中央掉头通道，最后桂BA6257号重型半挂牵引车牵引桂BA397挂号重型罐式半挂车右前部与通道内等待通行的桂BDE912号小型面包车右侧发生碰撞。

4.精神病检验情况

李某某，桂BA6257号重型半挂牵引车驾驶人：

依据广西脑科医院司法鉴定所桂脑司鉴〔2024〕精鉴字第273号《广西脑科医院司法鉴定所司法鉴定意见书》鉴定意见:

(1）交通事故时精神状态评定:诊断癫痫发作依据不足，但不能排除。

(2）刑事责任能力评定:刑事责任能力不予评定。

(3）受审能力评定:被鉴定人李某某目前具有受审能力。

(4）脑部是否存在异常:轻度脑萎缩。

依据广西脑科医院司法鉴定所出具的司法鉴定意见补充说明：

1.诊断“癫痫发作”,需要根据临床表现及脑电图结果来评定，但癫痫发作是一过性的，往往无法及时获得案发过程中的脑电图实际情况，尤其是司法鉴定案例；在鉴定实践中，如果案发前或案发后脑电图出现过“癫痫波”,综合临床表现，即可以评定是癫痫发作。

2.根据本案视频资料，本所认定被鉴定人李某某在案发时的表现，符合癫痫发作的临床特征，但被鉴定人李某某在案发前或后，均没有检查出存在“癫痫波”。因此，被鉴定人李某某交通事故时精神状态评定为“诊断癫痫发作依据不足，但不能排除”。

二、事故原因和性质

经调查组对事故现场进行勘查，对相关人员进行调查取证，对有关证据材料进行分析，认定事故发生的原因如下：

（一）事故原因

当事人李某某驾驶机件不符合技术标准的桂BA6257号重型半挂牵引车牵引桂BA397挂重型罐式半挂车，超速未靠右行驶，在驾驶过程中因突然出现无法控制车辆的生理现象，导致车辆出现失控情况，直接导致该事故发生。

（二）事故性质

经调查认定，柳城县沙埔镇“2024·3·19”交通事故是一起驾驶人突发身体不适造成车辆失控引发的交通事故。

三、调查发现的其他问题

在事故调查过程中，调查组还发现柳州市维益油品运输有限责任公司存在安全生产主体责任落实不到位，安全生产教育培训工作不实，督促从业人员执行规章制度不严等问题：

1.未严格落实安全生产主体责任。公司主要负责人和安全管理人员落实本单位安全生产隐患排查工作不到位。未按规定向从业人员通报生产安全事故隐患排查治理情况。未及时消除桂BA6257重型半挂牵引车制动系、行驶系不符合技术标准和桂BA397重型罐式半挂车行驶系不符合技术标准等隐患。

2.未按规定组织实施安全生产教育和培训工作。企业对驾驶员月度培训后以抽查提问形式考核安全培训情况，但记录却为全员考核合格。

3.未按规定落实车辆动态监控主体责任。公司虽然配备了监控人员，但事发前车辆行驶速度69km/h，所使用的动态监控平台未根据道路实际限速情况提醒超速行驶违规行为，监控人员也未能发现并人工提醒。（事发路段限速50km/h）

4.企业未能及时发现并制止无押运员运输行为，实际安排押运员与电子运单显示不符。

5.管理和调度处置不当，对客观存在的汽油运输任务中，押运员未随车的事实失察失管。

6.未根据道路实际情况，及时更新GPS动态监控系统，导致车辆行驶过程中超速行驶情况未能及时得到必要的提醒。

四、对事故有关责任人和责任单位的处理意见

（一）对事故有关责任人的处理意见

李某某，目前已被公安机关采取刑事强制措施，建议由公安机关依法移送起诉追究刑事责任。

（二）对调查发现其他问题的处理意见

柳州市维益油品运输有限责任公司，安全生产管理不力，未能采取有效手段保证动态监控操作员、驾驶员、押运员等岗位的安全生产责任制的落实；隐患排查整改不到位，未及时发现和消除押运员未随车运输危险化学品的事故隐患。作为本次汽油运输任务的承运人，对押运员未随车的情况失察失管，未依法保证押运员随车，未根据车辆行驶道路的实际情况，设置监控超速行驶的限值。建议由应急管理、交通运输、公安交警部门依法就调查发现的违法行为对柳州市维益油品运输有限责任公司及相关人员进行处理。  

五、事故防范和整改措施

（一）柳州市维益油品运输有限责任公司要认真汲取事故教训，举一反三，认真落实企业安全生产主体责任。一是企业负责人要落实安全生产职责。严格执行《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十五条有关规定。二是企业要加强安全生产教育培训。按照法律法规要求，及时完善企业内部安全教育培训制度；对车辆驾驶员要制定针对性的培训内容，贯彻落实《道路运输驾驶员应急驾驶操作指南（试行）》，进一步提高车辆驾驶员的安全行车意识和技能。三是企业要严格落实生产安全事故隐患排查治理制度。将学习掌握重大事故隐患判定标准，纳入本单位安全生产教育和培训计划并组织实施。对照《道路运输企业和城市客运企业安全生产重大事故隐患判定标准（试行）》，对本单位重大事故隐患排查治理情况开展检查。要加强对企业所属车辆日常维护及安全隐患排查，防止安全设施不全或者机件不符合技术标准等具有安全隐患的车辆上路行驶。四是企业要加强对车辆动态监控平台应用管理。要及时对车辆超速行驶和疲劳驾驶、无押运员运输等违法行为进行查纠，把隐患消灭在萌芽状态。

（二）交通运输部门要督促道路运输企业认真吸取事故暴露出的深刻教训，按照《全市交通运输行业安全生产治本攻坚三年行动方案》要求，采取有力有效措施开展重点督导帮扶，扎实开展整治攻坚工作。开展《道路运输安全监督检查规范》宣贯与应用，强化整治主要负责人未按要求每月带队开展隐患排查、从业人员安全教育培训覆盖不全、动态监控履职不到位等违法违规行为。

（三）公安交警部门要加强对交通参与者学法遵法守法意识和交通安全意识的教育和宣传，以及加大在道路上对危化物品、易燃易爆物品运输车辆、超速行为的查处力度，减速和杜绝此类违法行为。建议加强宣传驾驶员身体健康体检和发现自身存在的健康状况，杜绝带病驾驶机动车。

柳城县沙埔镇“2024·3·19”

交通事故调查组

2024年10月12日